Hirurško liječenje traumatskog subarahnoidalnog krvarenja. Subarahnoidalno krvarenje je dijagnoza i liječenje stanja opasnog po život. Klasifikacija subarahnoidnog krvarenja

Subarahnoidalno krvarenje je dijagnoza koja uranja u šok kako pacijenta koji boluje od takve bolesti, tako i njegovih prijatelja i rođaka. Kao i svaki patološki proces u mozgu, bolest ima etiologiju koja je opasna po ljudsko zdravlje i može ugroziti ne samo gubitak kapaciteta, već i smrt.

U ovom članku ćemo govoriti o karakteristikama bolesti, njenim osnovnim uzrocima i simptomima, čije poznavanje će vam pomoći da na vrijeme potražite liječničku pomoć, a također ćemo razmotriti specifičnosti dijagnoze, terapije i rehabilitacije bolesti, efikasne načine njegovu prevenciju.

Karakteristike bolesti

Da biste razumjeli što je subarahnoidalno cerebralno krvarenje, pomoći će vam kratak izlet u fiziologiju, odnosno u strukturu hemisfera. Fiziološki, moždane ovojnice se sastoje od tri kuglice:

• vanjska, čvrsta konfiguracija;
• srednji, tip paučine;
• unutrašnji, a to je vaskularni omotač.

Između svih loptica postoji prostor: područje između prve dvije loptice naziva se subduralno, a područje između horoide i tunica media se naziva subarahnoidalno.

U normalnom stanju, sve membrane imaju integralnu strukturu, koja osigurava zaštitu hemisfera i normalnu aktivnost mozga. Slučaj u kojem, zbog poteškoća u cirkulaciji krvi, vaskularnih grčeva ili traumatskih događaja, dolazi do izlijevanja krvi u subarahnoidnoj zoni identificira se kao subarahnoidalni. Subarahnoidalno krvarenje, skraćeno SAH, može se nazvati i intrakranijalnim krvarenjem ili moždanim udarom.

Krvarenje subarahnoidalnog tipa često karakterizira spontanost, javlja se na pozadini segmentne ili velike rupture cerebralnih krvnih žila, praćeno je oštrim i intenzivnim glavoboljama, napadima povraćanja i gubitkom svijesti. Ovo je veoma opasno stanje, što je često uzrok iznenadne smrti pacijenta, a šanse za spasenje osobe direktno zavise od ažurnosti prve pomoći medicinsku njegu i intenzitet krvnog punjenja subarahnoidne zone.

Uzroci izliva

Pomoć za napredovanje patologije je kršenje nepropusnosti zidova vaskularnih puteva hemisfera. Uzroci subarahnoidnog krvarenja mogu imati različite etiologije, uglavnom sljedeće:

1. Složene ozljede glave, koje su praćene traumatskim ozljedama mozga, kontuzijama mozga ili direktnim rupturom arterija u hemisferama.
2. Neočekivana ruptura zida arterije, koja može biti uzrokovana zaraznim bolestima, naglim porastom pritiska, ili može nastati kao rezultat upotrebe alkoholna pića ili droge.
3. Vaskularna malformacija deformiteta.

Simptomi patologije

Često se napredovanje patologije počinje osjećati kod osobe s neugodnim simptomima, sa svojom etiologijom neuralgične prirode, nekoliko dana prije početka masovnog izljeva. Tokom ovog perioda, karakteristična karakteristika je stanjivanje zida krvnih sudova, kroz koje krv počinje da curi u malim količinama. Ovo stanje je praćeno mučninom i vrtoglavicom, oštećenjem vida. U nedostatku pravovremene dijagnoze i adekvatnog liječenja, bolest napreduje, pucanje jedne ili više žila, a krv počinje intenzivno puniti subarahnoidne segmente mozga. Slični simptomi mogu biti praćeni traumatskim subarahnoidalnim krvarenjem ako ozljeda glave nije posebno intenzivna.

Izraženi su simptomi opsežnog krvarenja, praćeni oštrim, eksplozivnim, difuznim bolom u glavi, praćenom iradijacijom u ramena, vrat i okcipitalnu regiju. Subarahnoidno krvarenje u mozgu progresivnog tipa često je praćeno mučninom s napadima povraćanja, fotofobijom, poremećajima svijesti, često s nesvjesticom i komom. Period od pojave masivnog izliva do kome može trajati od nekoliko minuta do pola dana.

Kod novorođenčadi subarahnoidno krvarenje je pretežno posljedica traume tokom porođaja i karakterizira ga stvaranje hematoma u hemisferama. Cerebralno krvarenje u novorođenčadi praćeno je sljedećim simptomima:

• reski, intenzivan plač djeteta na pozadini povećane fizičke aktivnosti;
• konvulzivni napadi;
• nedostatak sna;
• nevoljni pokreti očiju, vidni strabizam;
• ekstremna težina urođenih refleksa;
• povećan tonus mišića;
• konveksnost fontanela sa intenzivnom pulsacijom;
• žutica boje tela.

Simptomi patologije kod novorođenčeta mogu se pojaviti ili odmah nakon rođenja ili u roku od nekoliko dana, ovisno o skali izljeva u hemisferama. Ako se problem otkrije na vrijeme, savremena medicina omogućava reanimaciju djeteta, u većini slučajeva bez negativnih posljedica po njegov budući život.

Prevalencija bolesti i faze njenog napredovanja

Presedani povezani sa SAH mozga prilično su česta pojava. Prema statističkim podacima, najčešći slučajevi su slučajevi subarahnoidalnog izliva usled traume, koji čine oko šezdeset posto svih slučajeva.

Ređi su presedani za razvoj patologije zbog promjena u cirkulaciji u moždanim žilama, dijagnosticirani kod sedam posto pacijenata s ovom patologijom. Najčešće su to pacijenti sa solidnim i starosna granica za odlazak u penziju, kao i osobe koje su zavisne od alkohola ili droga. Najrjeđi slučajevi su slučajevi spontane progresije bolesti, njihova prevalencija je manja od jedan posto.

Što se tiče etiologije bolesti, najčešće situacije u medicinskoj praksi su pojava SAH-a zbog rupture arterija koje se nalaze u Visilijevom krugu. Ovakvi presedani čine oko osamdeset pet posto svih registrovanih slučajeva, polovina završava smrću, dok petnaest posto pacijenata nema vremena ni da dođe do zdravstvene ustanove.

Cerebralno krvarenje je bolest koja najčešće pogađa odraslu populaciju, no pedijatrijska kategorija nije izuzetak. Kod djece se ova patologija često javlja zbog traume. Subarahnoidalno krvarenje kod novorođenčadi može biti posljedica produženog ili prebrzog prirodnog porođaja, kada postoji neusklađenost porođajnog kanala majke i bebine glave, kao i posljedica dugog bez kisika. Oni mogu izazvati napredovanje patologije kod djeteta zarazne bolesti majke, patologije moždane aktivnosti u bebe kongenitalne kategorije, fetalna hipoksija.

Medicina klasifikuje SAH traumatskog porekla u tri faze razvoja:

1. Progresija intrakranijalne hipertenzije na pozadini miješanja šikljajuće krvi s cerebrospinalnom tekućinom, povećavajući potonju u volumenu.
2. Povećanje hemisferne hipertenzije do ekstremnih maksimuma, zbog stvaranja krvnih ugrušaka u kanalima cerebrospinalne tekućine, njihovog blokiranja i poremećaja cirkulacije likvora.
3. Otapanje krvnih ugrušaka, praćeno intenziviranjem upalnih procesa u hemisferama.

Klasifikacija težine bolesti

Za procjenu ozbiljnosti stanja pacijenta, medicinski specijalisti koriste tri metodologije za rangiranje tijeka patologije.

Najčešće se u praksi Hunt-Hessova skala koristi za kategorizaciju stanja pacijenta, koje ima pet stupnjeva oštećenja ljudskog mozga:

1. Prvi stepen bolesti se smatra najmanje opasnim po život uz blagovremeno započinjanje terapije, karakteriše ga visok procenat preživljavanje pacijenata. U ovoj fazi bolest je asimptomatska sa manjim glavoboljama i pojavom ukočenosti mišića vrata.
2. Drugi stupanj bolesti karakterizira izrazit gubitak pokretljivosti potiljačnih mišića, intenzivne glavobolje i pareza nerava hemisfera. Izgledi za povoljan ishod ne prelaze šezdeset posto.
3. Treći stupanj bolesti manifestira se kod osobe kao umjereni nedostatak neuralgične kategorije, zapanjujući. Pacijentove šanse za preživljavanje ne prelaze pedeset posto.
4. Četvrti nivo patologije karakterizira smrznuto stanje pacijenta, a može doći do kome prvog stepena. Tipični za ovu fazu su zastoji autonomnog sistema i teška hemipareza. Šanse za život su oko dvadeset posto.
5. Poslednji stepen progresije: koma drugog ili trećeg stepena. Prognoza za pacijenta je razočaravajuća, stopa preživljavanja nije veća od deset posto.

Druga, ne manje popularna u medicinskoj praksi za procjenu stanja pacijenta, je Fisherova gradacija, koja se temelji na rezultatima kompjuterske tomografije:

1. Ako se CT pregledom vizualno ne otkrije krvarenje, bolesti se dodjeljuje prvi stepen težine.
2. Druga faza se dodjeljuje patologiji ako ljestvica izljeva ne prelazi debljinu od jednog milimetra.
3. Ako je lezija veća od jednog milimetra, dijagnosticira se treći stupanj progresije patologije.
4. Kada se krv širi unutar ventrikula i parenhima, dijagnosticira se četvrti stepen progresije SAH.

Skala težine SAH-a prema Svjetskoj federaciji neurohirurga rangira bolest na sljedeći način:

1. Prva faza je petnaest bodova na GCS, nema neurološkog deficita.
2. Drugi nivo je od trinaest do četrnaest bodova, uz odsustvo neuroloških oštećenja.
3. Treći nivo – rezultati su slični prethodnoj verziji, sa znacima poremećaja u nervnom i perifernom sistemu.
4. Četvrta faza progresije se dodjeljuje od sedam do dvanaest bodova na Glasgow skali kome.
5. Posljednja faza bolesti: prema GCS-u dijagnosticirano je manje od sedam tačaka.

Dijagnoza patologije

Subarahnoidalno krvarenje spada u kategoriju najsloženijih i životno opasnih slučajeva. Njegova dijagnoza uključuje provođenje kompleksa hardverskih pregleda pacijenta kako bi se potvrdila dijagnoza, kao i odredila faza razvoja, lokalizacija krvarenja i stepen poremećaja u vaskularni sistem i hemisfere.

Glavni ispitni postupci uključuju:

1. Inicijalni pregled pacijenta, analiza njegovih pritužbi.
2. Vizuelna procjena stanja osobe, praćenje njegove svijesti i prisutnost neuroloških abnormalnosti.
3. Laboratorijski test krvi koji se može koristiti za određivanje kriterija zgrušavanja krvi.
4. Punkcija cerebrospinalne tečnosti. Ako je od početka krvarenja prošlo oko dvanaest sati, njegovi rezultati, odnosno prisustvo krvi u cerebrospinalnoj tečnosti, mogu potvrditi progresiju SAH.
5. ili kompjuterizovana tomografija vam omogućava da identifikujete prisustvo i lokaciju izliva, kao i da procenite opšte stanje mozak CT je informativniji u situaciji sa SAH, zbog čega se ova vrsta pregleda često propisuje pacijentima.
6. Ako postoji sumnja na pomak mozga kao posljedica ozljede, propisuje se ehoencefalografija kako bi se potvrdila ili opovrgla ova činjenica.
7. Transkranijalni dopler ultrazvuk se radi radi praćenja kvaliteta krvotoka u cerebralnim arterijama i njegovog pogoršanja kao posledica suženja krvnih sudova.
8. Magnetna rezonantna angiografija arterija pomaže u procjeni njihovog integriteta i prohodnosti.

Na osnovu rezultata studije, pacijentu će biti postavljena dijagnoza u skladu sa Međunarodnom klasifikacijom bolesti, deseta revizija. SAH je klasifikovan u odeljku „Bolesti cirkulatornog sistema“, podgrupa cerebrovaskularnih bolesti, i može imati ICD-10 kod od I160.0 do I160.9, u zavisnosti od lokacije izvora izliva.

Metode liječenja

Metodologija liječenja patologije uključuje liječenje lijekovima i kiruršku intervenciju, ovisno o stadijumu bolesti i njegovoj složenosti. Izvedivost terapije i njen smjer može odrediti samo kvalificirani stručnjak isključivo na temelju dijagnostičkih rezultata. Primarne mjere trebale bi biti usmjerene na zaustavljanje krvarenja, stabilizaciju, sprječavanje ili smanjenje volumena oticanja mozga.

Prva pomoć

Prva pomoć za subarahnoidalno krvarenje ne predviđa nikakve posebne zahvate, sastoji se od hitnog pozivanja hitne pomoći. Strogo je zabranjeno pacijentu davati bilo kakve lijekove za uklanjanje simptoma, jer to može uzrokovati nepredvidive posljedice.

Ako bolesna osoba ima epileptični napad, morate pokušati stvoriti ugodne uslove za njega tako što ćete mu staviti meke stvari ispod glave i drugih dijelova tijela. Nakon što napad prestane, potrebno je oboljelog položiti na bok, pokušati mu popraviti udove i sačekati dolazak hitne pomoći.

Kada je osoba u nesvijesti zbog srčanog zastoja, potrebno je izvršiti kardiopulmonalnu reanimaciju, pri čemu je omjer kompresija prsnog koša i udisaja trideset prema dva.

Kada dođe do izliva u hemisfere, jedina racionalna pomoć pacijentu je što pre hospitalizacija. Svi restauratorski i terapijski zahvati se naknadno provode isključivo pod vodstvom specijalista, na temelju rezultata dijagnosticiranja stanja pacijenta.

Tretman lijekovima

Konzervativna terapija se može koristiti u situacijama kada ne postoje pokazatelji za hiruršku intervenciju, kao i za normalizaciju stanja pacijenta u preoperativnom i postoperativni period.

Glavni ciljevi liječenja subarahnoidalnim krvarenjem lijekovima su:

• postizanje stabilnosti stanja pacijenta;
• prevencija recidiva;
• stabilizacija homeostaze;
• uklanjanje izvornog izvora izlijevanja;
• sprovođenje tretmana i preventivnih mera u cilju prevencije.

Ovisno o složenosti bolesti i njenim manifestacijama, pacijentu se mogu propisati sljedeći lijekovi:

Prikladnost, dozu i trajanje uzimanja lijekova određuje isključivo ljekar koji prisustvuje i zasnivaju se na medicinskim pokazateljima. Tokom procesa liječenja, liječnik prati dinamiku i može promijeniti kvantitativni i kvalitativni sastav lijekova ako nema pozitivnih rezultata.

Operacija

Hirurška intervencija se često propisuje od strane medicine za postojeće intrakranijalne hematome značajne veličine ili kada se SAH pojavi kao posljedica ozbiljne ozljede glave. U situaciji kada pacijent doživi masivno krvarenje, provode se hitni hirurški zahvati. U drugim slučajevima, vrijeme operacije može varirati i ovisi o stanju i dobi pacijenta, volumenu izljeva i složenosti simptoma.

Medicina pruža sljedeće vrste hirurških intervencija za subarahnoidalni izljev:

1. Uklanjanje hemoragičnog sadržaja umetanjem šprica ili posebne igle.
2. Eliminacija hematoma otvaranjem lobanje.
3. Laserska koagulacija krvnih žila, ako se izljev ne može zaustaviti lijekovima, ponekad uz primjenu specifičnih klipova na oštećena područja arterije.

Nakon operacije, pacijent će morati proći obaveznu terapiju lijekovima.

Postupci rehabilitacije

Mjere za oporavak pacijenta nakon subarahnoidalnog krvarenja obavezan su nastavak terapije u postoperativnom periodu. U zavisnosti od složenosti oboljelog, rehabilitacija može trajati od šest mjeseci do nekoliko godina i složene je strukture.

Nakon prethodnog incidenta, važno je da se pacijent potpuno napusti loše navike, pokušajte izbjegavati stresne situacije i održavati zdrav način života. Osim toga, tokom perioda rehabilitacije, medicina predviđa upotrebu lijekova, čija je akcija usmjerena na sprječavanje recidiva.

Rehabilitacija pacijenta, ovisno o težini doživljene bolesti, može uključivati ​​sljedeća područja:

• specifične masaže i hardverske procedure za vraćanje mišićne i motoričke aktivnosti pacijenta;
• zdravstveni tretmani u posebnim centrima;
• terapeutske vježbe za obnavljanje sposobnosti hodanja i koordinacije;
• časovi sa psihologom za vraćanje psihoemocionalnog stanja pacijenta.

Tokom procesa oporavka kod kuće, pacijentu će biti potrebno pravilnu njegu, kao i podršku najmilijih i rodbine.

Prognoza i moguće komplikacije

Subarahnoidno cerebralno krvarenje je podmukla bolest koja za osobu vrlo rijetko prolazi bez traga. Najbezopasnije komplikacije su česte migrene i poremećaji u hormonskoj regulaciji organizma. Dodatno, nakon bolesti, pacijent može osjetiti pogoršanje moždane aktivnosti koje se manifestira u vidu psihoemocionalnih poremećaja, pogoršanja pažnje i pamćenja. Međutim, takve manifestacije tijela nakon SAH-a ne smatraju se posebno opasnim. Opasne posljedice uključuju:

• vazospazam, koji često izaziva ishemijske procese u hemisferama;
• odgođena ishemija, koja pogađa više od trećine svih pacijenata, podrazumijeva nepovratno izgladnjivanje mozga sa svim posljedicama koje iz toga proizlaze;
• ponavljajuće pogoršanje patologije;
• hidrocefalus;
• Rijetke komplikacije uključuju plućni edem i srčani udar.

Šanse za oporavak pacijenta nakon SAH-a ovise o mnogim faktorima, kao što su opće fizičko zdravlje osobe, njezina dob, stadij bolesti i obim izljeva, te hitnost prve pomoći.

Često je to zakašnjela posjeta medicinskoj ustanovi u pozadini jakog izljeva koji uzrokuje smrt pacijenta ili ozbiljne komplikacije koje ne dozvoljavaju osobi da se vrati u normalu.

Preventivne mjere

Prevencija SAH-a, kao i mnogih drugih bolesti kardiovaskularnog sistema, nije posebno složen. Glavno pravilo čije poštivanje pomaže u sprječavanju moždanog krvarenja, pored presedana s ozljedama, je zdrav imidžživot. Zdrava ishrana, odricanje od loših navika, redovne šetnje svježi zrak i umjerena fizička aktivnost za održavanje organizma u odličnoj kondiciji, pravovremeno liječenje tegoba sa krvnim sudovima i srcem pod nadzorom ljekara su primarne i efikasne preventivne mjere protiv razvoja SAH-a i drugih složenih tegoba.

Ako osoba ima preduvjete za razvoj SAH uzrokovanih srčanim problemima, vrijedi se redovno podvrgavati pregledima, uzimati preventivne lijekove koje je propisao ljekar po potrebi za normalizaciju krvnog tlaka i otkucaja srca, te pratiti zdravstveno stanje.

U ovom slučaju, pažljiva pažnja prema svom tijelu i ispravan način života najvažnije su preventivne mjere koje pomažu da se izbjegne složeni i po život opasan incident.

Hajde da sumiramo

Subarahnoidalno krvarenje spada u kategoriju najopasnijih bolesti koje vrlo često uzrokuju smrt. Naravno, bolje je spriječiti takve situacije, međutim, ako dođe do takvog presedana, vrijedi odmah isporučiti pacijenta u medicinsku ustanovu: život osobe ovisi o brzini dijagnoze i pružanju ispravne pomoći.

Vodite pun, zdrav i ispravan način života - to će vam pomoći da izbjegnete mnoge zdravstvene probleme, ključ je za pravilno funkcioniranje organizma i smanjuje rizik od razvoja ne samo SAH-a, već i drugih bolesti.

19446 0

Subarahnoidne hemoragije uključuju nakupljanje krvi i/ili krvnih ugrušaka u subarahnoidnom prostoru kao rezultat traume, što uzrokuje smetnje u cirkulaciji i resorpciji likvora, vazospazam, iritaciju mekih moždanih ovojnica i korteksa mozga.

EPIDEMIOLOGIJA

Traumatska subarahnoidalna hemoragija (TSAH) je najčešći tip intrakranijalnog krvarenja. Ranije su o tome svjedočili podaci velikih serija obdukcija. Trenutno je prevalencija (TSAC) potvrđena metodama neuroimaging mozga. N.M. Eisenberg et al. Na osnovu analize primarnih CT podataka kod 753 pacijenta sa teškom TBI, prisustvo TSAC-a je otkriveno kod 39% žrtava. A. Kakarieka. et al. Na osnovu materijala iz evropske multicentrične studije (819 pacijenata), CT znakovi TSAC-a pronađeni su kod više od 32% pacijenata sa teškom TBI. TSAC se pokazao kao najčešća patologija na CT-u prema J.S. Jeret i dr. u seriji od 712 opservacija pacijenata sa umjerenom TBI. N. Fukuda i saradnici, u grupi od 123 pacijenta sa teškom difuznom ozljedom mozga, TSAC je dijagnosticiran u prva 24 sata CT skeniranjem kod 99 pacijenata. Učestalost opažanja TSAC-a prema CT podacima uveliko varira od 8% do 59%.

Faktori starosti kod TSAH-a nisu odlučujući, ali postoji tendencija povećanja učestalosti krvarenja sa godinama žrtava.

Alkoholna intoksikacija povećava rizik od TSAC-a.

MEHANIZMI OBRAZOVANJA

TSAC se smatra kao rezultat direktnog oštećenja krvnih žila smještenih u subarahnoidnom prostoru (arterijske ili venske grane, najmanje pijalne arterije), koje pokrivaju cijelu površinu mozga. Krv koja se izliva u subarahnoidalni prostor širi se kroz kanale likvora, subarahnoidne ćelije i cisterne. U ovom slučaju, značajna količina prolivene krvi uklanja se cerebrospinalnom tekućinom koja teče iz subarahnoidalnog prostora.

U nekim slučajevima, TSAC je uzrokovan arterijskim krvarenjem u područjima masivnih kontuzija mozga.

Drugi okidač za TSA može biti kompleks teških vazomotornih poremećaja koji prate tok TBI.

PATOGENEZA I PATOMORFOLOGIJA

Krvarenje koje se razvija u subarahnoidnom prostoru pogađa, prije svega, arahnoidnu i pia (vaskularnu) membranu, strukture subarahnoidalnog prostora i advetitiju arterija. Karakteristike lokalizacije i toka TSAC-a prvenstveno su povezane s razvojem patologije cirkulacijskog sistema cerebrospinalne tekućine. Patomorfološke promjene povezane s prisustvom krvi u subarahnoidnom prostoru zavise ne samo od vremena od ozljede, već i od masivnosti TSAC-a. Postoje morfološki tipovi TSAC-a sa disrupcijom i očuvanjem jastučića materice. Poremećaji leptomeninge u TSAH-u mogu imati suzeće i erozivne izglede. Rupturne ozljede mekih moždanih ovojnica nastaju samo na mjestu prijeloma kostiju lubanje, praćene rupturama dura mater. Erozivne ozljede se češće javljaju s traumom ubrzanja i kompresijom glave. Kada je membrana netaknuta, uočavaju se mrljavi i ograničeno difuzni TSAC. Obično se nalaze na mjestu udara ili na Suprotna strana, u pravilu, male veličine. Difuzni TSAC se može širiti po cijeloj površini obje hemisfere, površini malog mozga i ispuniti cisterne baze mozga krvlju.

Reaktivne promjene u moždanim ovojnicama kao odgovor na prolivenu krv razvijaju se u roku od 1-4 sata - primjećuje se koncentracija polimorfnih leukocita oko krvnih žila, nakon čega slijedi njihova infiltracija u jastu mater u roku od 4-16 sati. U narednih 16-32 sata povećava se broj leukocita i limfocita, a uočavaju se fenomeni fagocitoze. Polimorfocelularna reakcija dostiže svoj najveći razvoj trećeg dana uz dominaciju leukocita i povećanje fagocitoze. Prolazak eritrocita kroz arahnoidnu membranu praćen je širenjem međućelijskih prostora uz uništavanje demosoma i reakciju arahnoidnih stanica. Raznovrsni oblik i plastičnost eritrocita olakšavaju njihov prodor kroz stanične slojeve arahnoidne membrane, pospješujući njeno labavljenje i deformaciju.

Ultrastrukturne promjene u pia materi otkrivaju poremećaje u vanjskom endotelnom sloju okrenutom prema subarahnoidnom prostoru, labavljenje kolagen-vlaknaste baze ljuske, labavljenje mikrofibrila osmiofilne komponente bazalne membrane na granici s mozgom. Poremećaji u morfološkom supstratu pia mater dovode do poremećaja barijere cerebrospinalne tekućine. Dakle, uklanjanje komponenti krvi iz subarahnoidalnog prostora praćeno je poremećajima u ultrastrukturi morfoloških supstrata barijera između cerebrospinalne tekućine i okoline i tkiva koja ih graniče.

Do 8-10 dana otkrivaju se znakovi organizacije TSAC-a sa znacima fibroze mekih moždanih ovojnica. Fiksacija krvnih elemenata u zaštitno-trofičkom sistemu subarahnoidalnog prostora doprinosi opterećenju jabučne materije proizvodima njihovog raspadanja. Njihovo nakupljanje je svojevrsni iritant koji uzrokuje razvoj kroničnog aseptičnog leptomeningitisa, adhezivnog procesa u subarahnoidnom prostoru s naknadnim poremećajima u cirkulaciji likvora, što zauzvrat dovodi do razvoja hidrocefalusa.

Tok TSAC-a odražava tri uzastopne faze:

1) krv izlivena u subarahnoidalni prostor širi se od mesta krvarenja duž sistema kanala koji nose tečnost, dospevajući do ekskretornih kanala na vrhovima konvolucija, dok istovremeno prodire kroz rupe u zidovima kanala u subarahnoidne ćelije . Pojava krvi u subarahnoidnom prostoru dovodi do povećanja volumena cerebrospinalne tekućine s naknadnom akutnom likvorskom hipertenzijom. Povećanje pritiska cerebrospinalne tečnosti povećava odliv cerebrospinalne tečnosti iz subarahnoidalnog prostora. Od trenutka povrede, u prvim satima i danima, dolazi do intenzivnog uklanjanja eritrocita i drugih komponenti krvi iz likvora van subarahnoidalnog prostora, što doprinosi delimičnoj sanaciji likvora;

2) zgrušavanje krvi u cerebrospinalnoj tečnosti sa stvaranjem ugrušaka. Utvrđeno je da se krv zgrušava u tečnost u razrjeđenju od 1:100 ili više. U tim uslovima dolazi do stvaranja krvnih ugrušaka u subarahnoidnom prostoru, što dovodi do djelomične ili potpune blokade pojedinačnih ili više cisterni i kanala cerebrospinalne tekućine. Ovi poremećaji za sobom povlače daljnje poremećaje cirkulacije tečnosti, sa porastom likvorne hipertenzije. Istovremeno dolazi do poremećaja u oticanju likvora izvan subarahnoidalnog prostora u ekskretornim kanalima leptomeningesa. To, zauzvrat, dovodi do poremećaja procesa uklanjanja komponenti krvi iz subarahnoidalnog prostora. Formirajući snopovi nalaze se uglavnom u sistemima cisterni i kanala za prenošenje tekućine, na mjestima preplitanja paravazalnih struktura. Tokom procesa zgrušavanja krvi, neki trombociti se raspadaju uz oslobađanje serotonina, koji ima izražen vazokonstriktorni efekat. U sistemu subarahnoidnih ćelija krvne ćelije se takođe zadržavaju i fiksiraju. Počevši od 2-3 dana, počinje fagocitoza komponenti krvnog ugruška od strane arahnoidnih stanica i makrofaga, što doprinosi saniranju cerebrospinalne tekućine i normalizaciji njenog sastava;

3) liza krvnih ugrušaka zbog fibrinolitičke aktivnosti arahnoidnih ćelija svuda koje oblažu subarahnoidalni prostor. Liza ugrušaka dovodi do postepenog potpunog ili djelomičnog obnavljanja cirkulacije cerebrospinalne tekućine i resorpcije likvora. Stepen ovih poremećaja u određenoj mjeri ovisi o masivnosti TSAC-a.

Dakle, ideje o sanitaciji cerebrospinalne tečnosti tokom TSAH-a sugerišu sledeće mehanizme prečišćavanja likvora: 1. Uklanjanje prolivene krvi sa tekućom likvorom izvan subarahnoidalnog prostora; 2. Fiksacija krvnih elemenata u zaštitno-trofičkom sistemu jastučića materice.

Prolivena krv u subarahnoidalni prostor, prema angiografiji, u 5%-41% slučajeva je praćena razvojem vaskularnog spazma. Transkranijalna doplerografija, koja utvrđuje vazospazam, sa linearnom brzinom cerebralnog krvotoka većom od >120 cm/sec, uočena je kod 27-50% žrtava sa TBI. Vasospazam se zasniva na čitavom kompleksu razloga: mehaničkim faktorima, efektima produkata hemolize i fibrinolize krvnih zrnaca i krvnih ugrušaka, neravnoteže kalcijuma, prostaglandina, njihovih derivata i drugih biohemijskih poremećaja. Vasospazam je jedan od glavnih uzroka razvoja sekundarnih ishemijskih neuroloških poremećaja kod pacijenata sa ASCA i prognostički je nepovoljan faktor u toku akutnog perioda TBI.

KLINIKA

Kliničku sliku TSAC-a karakterizira kombinacija cerebralnih, meningealnih i fokalnih neuroloških simptoma. Žrtve sa TSAC doživljavaju intenzivne glavobolje. Često su školjkaste prirode, pretežno lokalizovane u predelu čela, obrva i potiljka. Prema G.E. Pedachenko, 47% pacijenata sa TSAC ima dijagnozu tentorijum cerebelum sindroma. Glavobolje se pogoršavaju kretanjem glave, tenzijom i perkusijom lobanje. Vrtoglavica, mučnina, povraćanje i autonomni poremećaji često se kombinuju sa glavoboljama. Potonje se manifestuju znojenjem, hladnim ekstremitetima, bljedilom kože i smanjenjem povišena temperatura, fluktuacije krvnog pritiska.

Opći cerebralni simptomi često su praćeni psihopatološkim simptomima u vidu psihomotorne agitacije, dezorijentacije i

konfuzija. Depresija svijesti se manifestuje u obliku umjerenog i/ili dubokog stupora, stupora koji traje do 3-7 dana. Obnavljanje svijesti obično se javlja u pozadini astenovegetativnog sindroma i poremećaja pamćenja uočenih dugo nakon TBI, često u obliku retro i anterogradne amnezije, Korsakoffovog sindroma itd. Ozbiljnost promjena pamćenja ovisi o težini TBI.

Karakteristične kliničke manifestacije TSAC-a uključuju meningealne simptome. Njegov razvoj povezan je s iritacijom moždanih ovoja prolivenom krvlju i produktima njenog raspadanja. Kod većine pacijenata otkrivaju se monsingalni simptomi (fotofobija, bolno ograničenje pokreta očnih jabučica, ukočenost vrata, Kernigovi, Brudzinski simptomi itd.). Ozbiljnost kliničkih znakova iritacije meningea često odražava masivnost TSAC-a. Meningealni simptomi obično se povećavaju tokom prvih nekoliko dana nakon TBI Regresija meningealnih simptoma se javlja kasnije u odnosu na saniranje cerebrospinalne tekućine, 14-21. dana uz povoljan tok TBI.

Simptomi fokalnog oštećenja mozga kod TSAH-a su različiti i mogu biti uzrokovani iritacijom kortikalnih dijelova mozga, nakupljanjem krvi izvan područja ozljede i oštećenjem mozga. Tako se kod lokalizovanog TSAC-a fokalni simptomi mogu manifestovati kao blaga insuficijencija VII i XII kranijalnih nerava centralnog tipa, anizorefleksija i blaga piramidalna insuficijencija. Kod masivnog TSCA, fokalni neurološki simptomi mogu biti jasni i uporni, a njihova težina ovisi o opsegu i lokalizaciji oštećenja mozga.

Jedna od karakteristika toka TSAC-a su poremećaji u termoregulaciji. Često se primjećuju značajne fluktuacije tjelesne temperature unutar 1-2 sedmice.

DIJAGNOSTIKA

Direktna vizualizacija TSC-a je dostupna pomoću CT-a (Slika 14-1; vidi takođe Sliku 27-9). Znak TSAC-a je povećanje gustoće u području bazalnih cisterni, lateralne fisure i subarahnoidalnih prostora. Na CT-u se detektuje primesa krvi u cerebrospinalnoj tečnosti ako je njena koncentracija dovoljno visoka da poveća koeficijent adsorpcije cerebrospinalne tečnosti. Najjasnija CT verifikacija

Rice. 14-1. CT. 1 dan nakon umjerene TBI: A - subarahnoidalno krvarenje lokalizirano u bazalnim cisternama (interpedunkularne, okolne cisterne); B - subarahnoidalno krvarenje lokalizirano u lijevoj bočnoj i interhemisfernoj pukotini

TSAC je moguć samo u ranom periodu. Prema A. Kakarieki, znakovi TSAC-a na primarnim CT snimcima (prosječno vrijeme 4 sata nakon TBI) su otkriveni kod 33% žrtava. Istovremeno, TSAC se najčešće vizualiziraju u području konveksalne površine mozga (u 70%), subarahnoidalnog šelija (u 53%), a rjeđe u području bazalnih cisterni (u 33%). Moguća je i CT procjena masivnosti TSAC-a, određena sistemom bodovanja koji odražava distribuciju krvi u prostorima koji sadrže alkohol. Ozbiljnost TSAC-a se smanjuje za 50% kada se ponovi CT u prva dva dana nakon TBI, a trećeg dana je samo jedna trećina njegove procjene u prvim satima. Vizualizacija dinamike TSAC-a naglašava potrebu za ranim CT-om nakon TBI-a u svrhu njegove verifikacije. Ograničenja CT-a u određivanju TSAC-a najčešće su posljedica niske rezolucije opreme i vremenskih parametara studije.

Efikasnost MTP-a u dijagnozi akutnog TSAC-a je kontroverzna. Primiješanost krvi u cerebrospinalnu tekućinu vrlo malo povećava signal na tomogramima u T1 modu, a minimalno ga smanjuje u T2 modu. MRI je mnogo precizniji od CT u otkrivanju TSAC-a u subakutnom i hroničnom stadijumu, kada krv ili čak njegovi tragovi, zbog prisustva methemoglobina, igraju ulogu prirodnog kontrasta i daju visok signal na T1 i T2 tomogramima (površinski sideroza).

Rutinska dijagnoza TSAC-a zasniva se na rezultatima lumbalne punkcije, koja otkriva prisustvo krvave boje likvora. Ovaj znak potvrđuje činjenicu TSAC-a, naravno, s izuzetkom situacija povezanih s krvlju putovanja. Dodatni znak TSAH-a je i ksantohromija cerebrospinalne tečnosti, uzrokovana hemolizom, a uočena u 10% slučajeva već prvog dana nakon TBI. Najveći intenzitet postiže 3-5 dana i uočava se unutar 1-3 sedmice nakon TBI. Pleocitoza likvora, kao reakcija na bijeg krvi, obično s dominacijom neutrofila, stalno prati tok TSAC-a. Ozbiljnost njegovih manifestacija je raznolika i povezana je s individualnom reaktivnošću moždanih membrana. Karakterističan likvorološki test za TSAH je promjena u proteinskom sastavu cerebrospinalne tekućine, uzrokovana ne samo unosom krvi, već i disgemičnim poremećajima.

Ozbiljnost TSA često odražava težinu TBI. Tako, kod blagih kontuzija mozga, broj crvenih krvnih zrnaca u 1 mm3 cerebrospinalne tekućine može se kretati od nekoliko stotina do 8-10 hiljada; za umjerene kontuzije mozga od nekoliko desetina hiljada do 100-200 hiljada više; sa teškim modricama od nekoliko stotina do milion ili više crvenih krvnih zrnaca po 1 mm3.

Dijagnostička procjena broja crvenih krvnih zrnaca u cerebrospinalnoj tekućini zahtijeva obavezno razmatranje kliničke slike TBI.

LIJEČENJE

Terapijske mjere za TSAH usmjerene su na zaustavljanje krvarenja, normalizaciju intrakranijalnog tlaka, uklanjanje prolivene krvi i produkata njenog raspada i sprječavanje komplikacija.

Konzervativna terapija uključuje propisivanje hemostatskih sredstava (dicinon, aminokaronska kiselina, kalcijum glukonat i dr.), terapiju dehidracije pod kontrolom ravnoteže vode i elektrolita (osmotski diuretici, saluretici), antiinflamatornu terapiju prema indikacijama (otvorena penetrirajuća povreda glave - antibiotici širok raspon radnje koje preklapaju gram-pozitivnu i gram-negativnu mikrofloru); vaskularna terapija i nootropi. Antikonvulzivna terapija se provodi profilaktički. Upotreba antagonista kalcijuma (nimodipina) u liječenju TSAC-a, prema međunarodnim kooperativnim studijama (HIT I-IV ispitivanja), nije praćena pouzdanim rezultatima, međutim, postoji poboljšanje ishoda TSAC-a u grupi pacijenata. koji je dugo primao lijek (21 dan). Kompleksno liječenje se po potrebi dopunjava simptomatskim lijekovima (analgetici, sedativi, vitamini itd.). Žrtve se moraju striktno pridržavati odmora u krevetu.

Periodične lumbalne punkcije se koriste za saniranje prostora likvora uz uklanjanje prolivene krvi i produkata njenog raspada. U ovom slučaju, čišćenje cerebrospinalne tekućine se opaža u roku od 7-14 dana. Uz rutinske metode čišćenja alkoholnih prostora, razvijene su intenzivne metode sanitacije. Indikovani su za masivne TSCA kod žrtava bez znakova intrakranijalnih traumatskih formacija koje zauzimaju prostor, cerebralnog edema i dislokacijskih manifestacija. Zasnivaju se na stalnoj drenaži likvorskih prostora uz kontrolirano uklanjanje likvora ili njegovu djelomičnu zamjenu (drenaža subarahnoidalnog prostora sa ugradnjom lumbalne drenaže; drenaža likvorskih prostora na različitim nivoima uz ispiranje rastvorima koji zamjenjuju tekućinu).

Ranije široko korištene metode endolumbalne primjene zraka, kisika, ozona, lidaze i drugih lijekova danas su napuštene zbog nedostatka pouzdanih informacija o pozitivnom učinku ovih metoda na ishod ASCA, a često i mogućnosti teških komplikacija.

PROGNOZA I ISHODI

TSAC je jedan od nepovoljnih faktora u TBI. Na tok i ishod oštećenja mozga utiče masivnost TSAC-a i njihova lokalizacija, otkrivena primarnim CT studijama. Starost žrtava i alkoholna intoksikacija tokom TSCA takođe utiču na ishod TBI.

Na pozadini blage TBI, uočen je dobar oporavak kod većine žrtava sa TSAC-om.

Kod umjerene traume, TSAC značajno povećava broj štetnih ishoda. Konkretno, posttraumatska epilepsija se razvija kod žrtava nakon TSCA dvostruko češće nego bez njega.

Loši ishodi, uključujući smrt, vegetativno stanje i tešku invalidnost, dvostruko su vjerovatniji kod žrtava s teškom TBI praćenom ASCVD nego kod onih bez nje.

HELL. Kravčuk, G.F. Dobrovolsky

© Korišćenje materijala sajta samo u dogovoru sa administracijom.

Subarahnoidalno krvarenje (SAH) je ozbiljna patologija koja se javlja spontano ili kao posljedica traume. krvarenja u subarahnoidalni prostor mozga. Prevalencija bolesti je oko 5-7%, među pacijentima prevladavaju ljudi zrele dobi, žene pate od ove patologije gotovo dvostruko češće od muškaraca, maksimalna incidencija se javlja u periodu od 45-60 godina.

Obično je uzrok SAH-a narušavanje integriteta ili, tada se smatra jednim od tipova (akutni cirkulatorni poremećaji u mozgu). Oko 20% takvih krvarenja nastaje zbog traumatske ozljede mozga.

Brzo rastuća oštećenja mozga zbog vaskularnih poremećaja i ishemijskih promjena, uzrokuju njegovo oticanje visoka smrtnost: 15% pacijenata umire i prije prijema u bolnicu to učini prvi dan nakon krvarenja, a smrtnost dostiže 40%, a u prvih šest mjeseci;

Traumatsko subarahnoidalno krvarenje povezano je s traumatskom ozljedom mozga kada udarac u glavu dovodi do pucanja krvnih žila i krvarenja. Tok ove vrste SAH-a može biti otežan prisustvom oštećenja drugih organa (politrauma), ali kod teške kontuzije mozga prelazi u drugi plan, ustupajući mjesto ozbiljnijim promjenama u moždanom tkivu.

Liječnici se najčešće bave spontanim subarahnoidalnim krvarenjem, koje se javlja iznenada zbog patologije moždanih žila. Ovo stanje se razvija akutno i često bez očiglednih uzroka, ali zahtijeva hitnu medicinsku pomoć i hospitalizaciju u neurohirurškoj bolnici.

Uzroci subarahnoidalnih krvarenja

Budući da je spontani SAH najčešći, mi ćemo se fokusirati na njih. Uzroci spontanog krvarenja u subarahnoidalni prostor prvenstveno su povezani sa vaskularnom patologijom mozga:

• Aneurizma arterija;
• Vaskularne malformacije;
• Upalni i distrofični procesi vaskularnih zidova (amiloidoza);
• Neki nasljedni sindromi s poremećenom diferencijacijom vezivno tkivo;
• i infekcije mozga ili kičmene moždine;
• Neodgovarajuća upotreba.

ruptura aneurizme mozga

Među svim uzrocima netraumatskog SAH-a, cerebralna aneurizma je vodeći., obično se nalazi u području karotidnih, prednjih moždanih i komunikacionih arterija, odnosno prilično velikih žila koje opskrbljuju krvlju velika područja mozga. Aneurizma je obično sakularna, odnosno u obliku vaskularne šupljine koja ima vrat, tijelo i dno. Veličina aneurizme može doseći dva centimetra, a posljedice rupture džinovske vaskularne šupljine često su fatalne. SAH se može nazvati i bazalnom jer se često razvija u području bazalnih cisterni (između cerebralnih pedunula, u području optičkog hijazme i frontalnog režnja).

Nešto rjeđe uzrok krvarenja u subarahnoidalni prostor je vaskularna malformacija, koja je po pravilu urođena. Tipično, malformacije uzrokuju parenhimsko intracerebralno krvarenje, ali u približno 5% slučajeva, kada puknu, krv ulazi u subarahnoidalni prostor.

vaskularna malformacija

Vrijedi napomenuti faktore rizika koji povećavaju vjerojatnost netraumatskog subarahnoidalnog krvarenja u prisustvu aneurizme, malformacije ili druge vaskularne patologije. To uključuje pušenje i alkoholizam, visok krvni pritisak, nekontrolisanu i dugotrajnu upotrebu hormonske kontraceptive, status trudnoće, poremećaji metabolizma lipida. Oprez bi trebali biti i sportaši koji imaju prekomjernu fizičku aktivnost, koja također može uzrokovati SAH.

SAH se može javiti i kod novorođenčadi, a uzroci su mu teške i porođajne ozljede. Simptomi se svode na jaku uznemirenost i vrištanje djeteta, konvulzije i poremećaje sna. U nekim slučajevima na krvarenje ukazuju samo konvulzije, u intervalima između kojih dijete izgleda potpuno zdravo. Posljedice bolesti mogu biti razvojni poremećaji djeteta, kao i uzrokovani blokadom cirkulacije cerebrospinalne tekućine.

Manifestacije subarahnoidalnih krvarenja

Simptomi SAH se pojavljuju iznenada, često usred potpunog zdravlja, a sastoje se od:

1. Teška glavobolja;
2. Konvulzivni napadi;
3. Mučnina i povraćanje;
4. Teška psihomotorna agitacija;
5. Kompleks očnih simptoma (oštećenje vida, strah od svjetla, bol u području oko).

Tokom nekoliko dana, stanje pacijenta može se progresivno pogoršavati zbog povećanja volumena krvi, ponovljenih krvarenja, pojačanog cerebralnog edema i vazospazma. U istom periodu javlja se groznica zbog oštećenja mozga.

Obično u ranoj fazi do izražaja dolaze opći cerebralni simptomi, povezano sa povećanjem - mučnina i povraćanje, glavobolja, konvulzije. Jasno se manifestuju tzv. meningealni znaci - ukočenost vrata, strah od svetlosti, karakterističan položaj pacijenta sa zabačenim nogama i zabačenom glavom. Fenomeni lokalnog oštećenja mozga razvijaju se nešto kasnije, ali mogu biti prisutni i kod samo četvrtine pacijenata. Fokalni simptomi uključuju pareze i paralize, poremećaje govorne funkcije, gutanja i znakove zahvaćenosti kranijalnih nerava.

Krvarenje u subarahnoidalni prostor je opasno zbog svojih komplikacija, koji se razvijaju kod gotovo svakog pacijenta. Među njima su najteži vaskularni spazam i ishemija nervnog tkiva, cerebralni edem i relaps bolesti.

Rizik od relapsa SAH-a najveći je u akutnoj fazi, ali traje do kraja života pacijenta. Tok ponovljenih krvarenja je obično teži i praćen neizbježnim invaliditetom, au nekim slučajevima može dovesti i do smrti.

Vazospazam i sekundarni vazospazam javljaju se kod svih pacijenata sa SAH, ali manifestacije ove opasne komplikacije možda neće biti izražene, posebno u pozadini intenzivne terapije. Maksimalna ishemija se uočava do kraja druge nedelje nakon krvarenja i manifestuje se slično: poremećaj svesti do kome, fokalni neurološki simptomi, znaci zahvaćenosti moždanog stabla sa poremećenim disanjem, srčanom funkcijom itd. Ova komplikacija je često povezana sa pojavom kome. sa naglim i značajnim pogoršanjem stanja pacijenta u akutnom periodu SAH. Uz adekvatnu prevenciju i rano liječenje, vazospazam i ishemija se povlače u roku od mjesec dana, ali poremećaji u aktivnosti pojedinih moždanih struktura mogu ostati doživotno.

Opasne komplikacije SAH mogu uključivati ​​širenje krvi u ventrikularni sistem, oticanje mozga i dislokaciju njegovih struktura, kao i razne kvarove. unutrašnje organe– edem pluća, zatajenje srca, aritmije, poremećaji karličnih organa, akutni ulkusi digestivnog trakta itd.

Tretman

Subarahnoidalno krvarenje je vrlo opasna patologija, zahtijevaju intenzivnu terapiju i pažljivo praćenje pacijenta. Glavni ciljevi liječenja su normalizacija ili, prema najmanje, stabilizacija stanja pacijenta, izvođenje rane operacije i upravljanje simptomima SAH-a.

Glavne mjere liječenja usmjerene su na:

• Normalizacija aktivnosti respiratornog i kardiovaskularnog sistema, održavanje stanja elektrolita i osnovnih biohemijskih parametara krvi na prihvatljivom nivou;
• Borba protiv cerebralnog edema i povišenog intrakranijalnog pritiska;
• Prevencija i liječenje vaskularnog spazma i ishemije nervnog tkiva;
• Ublažavanje negativnih simptoma i liječenje neuroloških poremećaja.

Do danas nisu razvijeni efikasni konzervativni pristupi za uklanjanje krvnih ugrušaka iz kranijalne šupljine i eliminaciju aneurizmatske dilatacije krvnog suda, stoga operacija je neizbežna.

Bolesnike sa sumnjom na subarahnoidalno krvarenje treba odmah hospitalizirati Istodobno, potrebno je imati na umu mogućnost stalnog ili ponovljenog krvarenja iz žila malformacije. Indikovano je strogo mirovanje u krevetu, po mogućnosti hranjenje na sondu, koje se mora provoditi u slučaju kome, otežanog gutanja, jakog povraćanja i ishemijskih promjena u crijevima.

Takozvani osnovna terapija koje većina pacijenata treba uključuje:

1. Umjetna ventilacija;
2. Propisivanje antihipertenzivnih lijekova (labetalol, nifedipin) i praćenje nivoa krvnog pritiska;
3. Kontrolirati koncentraciju glukoze u krvi davanjem inzulina ili glukoze za hiperglikemiju, odnosno hipoglikemiju;
4. Uklanjanje temperature iznad 37,5 stepeni uz pomoć paracetamola, fizičkih metoda hlađenja, davanja magnezijuma;
5. Borba protiv cerebralnog edema: drenaža moždanih komora, upotreba osmotskih diuretika, sedativa, mišićnih relaksansa, mehanička ventilacija u režimu hiperventilacije (ne duže od 6 sati);
6. Simptomatska terapija, uključujući antikonvulzive (seduxen, tiopental, uvod u anesteziju u teškim slučajevima), kontrolu mučnine i povraćanja (cerucal, vitamin B6), sedativ za tešku psihomotornu agitaciju (sibazon, fentanil, droperidol), adekvatno ublažavanje boli.

Glavna opcija za specifično liječenje subarahnoidnog krvarenja je operacija,čija je svrha uklanjanje krvi koja je ušla u subarahnoidalni prostor i isključivanje aneurizme iz krvotoka kako bi se spriječila ponovljena krvarenja. Najefikasnije je operaciju izvesti najkasnije 72 sata od trenutka rupture aneurizme, jer se kasnije razvija grč cerebralnih vaskularnih sistema i povećava se ishemija, što pogoršava stanje pacijenta i dubinu oštećenja nervnih struktura. Međutim, s obzirom na težinu patologije, zbog stanja pacijenta mogu nastati značajne poteškoće i kontraindikacije za kirurško liječenje.

Kontraindikacije za operaciju su:

• Koma i druge vrste depresije svijesti;
• Teški stepen ishemije u moždanom tkivu;
• Prisutnost žarišnih neuroloških simptoma;
• Progresivno pogoršanje stanja pacijenta.

Ukoliko su prisutna navedena stanja, operacija se odlaže dok se ne stabilizuje aktivnost centralnog nervnog sistema i drugih vitalnih organa. Ako je stanje pacijenta stabilno, tada se hirurško liječenje izvodi što je prije moguće od trenutka krvarenja.

izrezivanje aneurizme

Opcije rada kod rupture uz curenje krvi u subarahnoidalni prostor su:

1. na žilama koje hrane aneurizmu kako bi se isključila iz cirkulacije kroz otvoreni pristup (kraniotomija).
2. Endovaskularne intervencije, stentiranje.
3. Pokretanje i evakuacija krvi iz ventrikularnog sistema mozga kada ona prodre u ventrikule.

Endovaskularne (intravaskularne) operacije se mogu izvoditi isključivo u specijaliziranim bolnicama gdje je dostupna odgovarajuća oprema. Prilikom izvođenja ovakvih intervencija u femoralnu arteriju se uvodi kateter, kroz koji se na mjesto aneurizme dovode posebne spirale ili balon za napuhavanje čime se eliminira protok krvi u aneurizme, ali se prolivena krv ne uklanja.

Još uvijek se ne zna da li endovaskularne operacije imaju prednosti u odnosu na otvorene, stoga indikacije za njih nisu precizno definirane, ali su poželjnije u teškim ili nestabilnim stanjima pacijenata, kada je trepanacija rizična. Osim toga, kada je aneurizma lokalizirana u dubokim dijelovima mozga, teško dostupnim skalpelom kirurga, uz rizik od oštećenja okolnog nervnog tkiva, višestruke vaskularne malformacije i aneurizme bez dobro definiranog vrata, prednost se daje dati na endovaskularnu hirurgiju. Nedostatak ove metode je mogućnost ponovnog krvarenja, koje traje duže vrijeme. visoki nivo do 4 nedelje nakon tretmana, tako da pacijenti treba da budu pod stalnim pomnim nadzorom tokom ovog perioda.

Vrlo ozbiljna komplikacija subarahnoidnog krvarenja je vaskularni spazam i ishemijske promjene u nervni sistem, nakon trenutka krvarenja. Za borbu protiv njih potrebno je:

Posljedice subarahnoidalnog krvarenja su uvijek vrlo ozbiljne. i povezani su, prije svega, s lokalizacijom patološkog procesa u šupljini lubanje, oštećenjem područja mozga. Smrtnost u prvom mjesecu od početka bolesti dostiže 40%, a kod pacijenata u komi - 80%. Mnogi pacijenti, čak i nakon pravovremenog hirurškog liječenja, zadržavaju neurološke deficite. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir vjerovatnoću recidiva, smrtnosti i teške invalidnosti nakon kojih su neizbježni i uz relativno povoljan tok primarnog krvarenja.

Video: predavanje o subarahnoidalnim krvarenjima

Video: cerebralno krvarenje u programu "Živi zdravo!"

• | Email |
• | Pečat

Traumatsko subarahnoidno krvarenje (SHT) je nakupljanje krvi ispod arahnoidne membrane mozga, najčešći oblik intrakranijalnog krvarenja kod traumatskih ozljeda mozga.

Traumatsko subarahnoidno krvarenje može biti uzrokovano kako direktnim oštećenjem žila koje se nalaze u subarahnoidnom prostoru (pijalne arterije i vene), tako i teškim vazomotornim poremećajima koji prate tok TBI. Tipično, razvoj SCT-a prati kontuzije mozga. Stoga se otkrivanje krvi u likvoru kod pacijenata sa TBI smatra jednim od znakova oštećenja mozga.

Moderne ideje o patogenezi subarahnoidnog krvarenja uključuju sljedeće mehanizme čišćenja CSF:

1. uklanjanje prolivene krvi iz likvora koji teče izvan subarahnoidalnog prostora;
2. fiksacija krvnih elemenata u zaštitno-trofičkom sistemu jaje mater.

Prisutnost krvi u subarahnoidnom prostoru praćena je njezinim djelomičnim raspadom uz stvaranje njenih derivata koji imaju toksična svojstva (oksihemoglobin, bilirubin, serotonin, kinini itd.). Produkti razgradnje krvi imaju pretežno vazotropni učinak i u kombinaciji s drugim čimbenicima (mehaničkim, neurogenim) mogu uzrokovati razvoj grčeva cerebralnih žila, poremećaja cerebralne cirkulacije, otežavajući tok glavnog procesa. Stvaranje krvnih ugrušaka u subarahnoidnom prostoru, potpuna ili djelomična blokada arahnoidnih granulacija formiranim krvnim elementima doprinose sve većim poremećajima u cirkulaciji likvora i procesima sanitacije likvora.

Patomorfološke promjene povezane s prisustvom krvarenja u subarahnoidnom prostoru zavise od vremena od ozljede i od masivnosti SCT-a. Reaktivne promjene u mekim moždanim ovojnicama uočavaju se u roku od 1-4 sata. u obliku rastuće polimorfne ćelijske reakcije, dostižući maksimum 3. dana. Za 8-10 dana. otkrivaju se znaci organizacije krvarenja i fenomen fibroze mekih moždanih ovojnica. U kasnijem periodu, posljedice SCT manifestiraju se u razvoju proliferativnih procesa u membranama mozga i pratećim komplikacijama.

Klinička slika subarahnoidalnog krvarenja.

Karakteristična je kombinacija cerebralnih, meningealnih i fokalnih neuroloških simptoma. Pored poremećaja svijesti, svi pacijenti imaju intenzivne glavobolje, često praćene vrtoglavicom, mučninom i povraćanjem. Opći cerebralni simptomi često su praćeni psihopatološkim simptomima u vidu psihomotorne agitacije, dezorijentacije i konfuzije. Meningealni simptomi (fotofobija, bolno ograničenje pokreta očnih jabučica, ukočenost vrata, Kernigovi, Brudzinski simptomi itd.) otkrivaju se kod većine pacijenata; njihova težina u velikoj mjeri ovisi o masivnosti SCT-a. Meningealni simptomi obično se pojačavaju tokom prvih nekoliko dana. nakon povrede. Regresija meningealnih simptoma javlja se kasnije u odnosu na saniranje CSF - 14.-21. uz povoljan tok TBI. Ozbiljnost fokalnih neuroloških simptoma na pozadini SCT može varirati. Tako se kod lokaliziranih subarahnoidalnih krvarenja fokalni neurološki simptomi mogu manifestirati kao blaga insuficijencija VII i XII kranijalnih živaca centralnog tipa, anizorefleksija i blagi piramidalni simptomi. Kod masivnog SCT-a fokalni neurološki simptomi mogu biti jasni i uporni, dok njihova težina ovisi o obimu i lokalizaciji oštećenja mozga. Tok SCT je često praćen autonomnim poremećajima koji se manifestuju u promjenama periferne i centralne hemodinamike, termoregulacije i dr. Kod većine pacijenata se temperatura javlja u roku od 7-14 dana, što je rezultat iritacije hipotalamskog termoregulacijskog centra i moždane ovojnice šikljanjem i raspadanjem krvi.

Klinička dijagnoza subarahnoidalnog krvarenja.

Lumbalna punkcija je odlučujuća u postavljanju i razjašnjavanju dijagnoze. Prisutnost krvi u likvoru potvrđuje činjenicu SCT-a (naravno, isključujući putnu krv). Trenutno je dostupna direktna neinvazivna dijagnoza SCT pomoću CT-a. Znak SCT-a je povećanje gustine u području bazalnih cisterni, pontinskih cisterni, Silvijeve fisure i subarahnoidalnih prostora. U ovom slučaju, primjesa krvi u likvoru se detektuje na CT-u ako je njegova koncentracija dovoljno visoka da poveća koeficijent apsorpcije likvora.

Broj crvenih krvnih zrnaca u likvoru može varirati od nekoliko stotina do 1-3 ili više miliona po 1 μl. Minimalna količina krvi koja se može vizualno odrediti je 500-700 crvenih krvnih zrnaca po 1 μl. Ovisno o broju eritrocita u likvoru, konvencionalno se razlikuju sljedeći stupnjevi masivnosti SCT: lagani - ne više od 10 hiljada eritrocita u 1 μl CSF; prosjek - od 10 do 100 hiljada u 1 μl; teške - više od 100 hiljada u 1 µl. Masivnost SCT-a očituje se u određenoj ovisnosti o težini kontuzija mozga. SCT uzrokuje CSF ksantohromiju, koja dostiže svoj najveći intenzitet 3-5 dana. Nestanak ksantohromije primećuje se u roku od 1-3 nedelje. nakon TBI.

Reakcija meninga na prolivenu krv manifestuje se pojavom pleocitoze u likvoru. Njegova težina je različita i povezana je s različitom reaktivnošću moždanih ovojnica.

Terapijske mjere za subarahnoidalno krvarenje.

Njihov glavni cilj je zaustavljanje krvarenja, ispravljanje komplikacija SCT-a, intenzivna sanacija likvora, kao i sprečavanje gnojnih komplikacija. Najvažnije mjere u liječenju SCT-a su one koje imaju za cilj sanitaciju likvora. Trenutno, jedna od glavnih metoda čišćenja ostaju periodične lumbalne punkcije uz uklanjanje velikih količina izmijenjene CSF. U ovom slučaju, rehabilitacija likvornih puteva se opaža u roku od 7-14 dana. nakon početka liječenja, s obzirom na negativne posljedice prisustva krvi i produkata njenog raspada u subarahnoidnom prostoru, ne može se zadovoljiti spontanom sanacijom likvora, koja se javlja u roku od 2-3 tjedna. Do tog vremena, većina žrtava je već razvila uporne patomorfološke poremećaje. Aktivnu sanitaciju treba provesti u prva 3 dana. Najbrže moguće čišćenje likvornih prostora može se postići intenzivnim metodama čišćenja likvora. Zasnivaju se na korišćenju stalne drenaže likvornih prostora sa stalnim kontrolisanim uklanjanjem likvora ili njegovom zamenom (drenaža subarahnoidalnog prostora sa ugradnjom trajne lumbalne drenaže; drenaža likvornih prostora na različitim nivoima uz njihovo pranje rastvorima koji zamenjuju tečnost lokalno ispiranje likvornih prostora i rana na mozgu metodom aspiracijskog ispiranja). Korištenje intenzivnih sanitarnih metoda provodi se ovisno o težini kliničke slike i masivnosti SCT-a. Intenzivne sanitarne metode su efektivna sredstvačišćenje likvora što je pre moguće nakon povrede glave. Komponente su kompleksa konzervativnih i hirurških mjera koje se provode u liječenju TBI komplicirane subarahnoidalnim krvarenjem. Upotreba intenzivnih sanitarnih metoda uvelike olakšava tok akutnog perioda SCT i smanjuje broj komplikacija u dugotrajnom periodu TBI. Kontraindikacija je neisključena ili neriješena traumatska kompresija mozga (rizik od razvoja hernije donjeg dijela mozga).

Vrijeme čitanja: 7 minuta. Pogledi 467

Subarahnoidalno krvarenje (SAH) je patologija koja je praćena nakupljanjem krvi u prostoru između dvije membrane mozga: arahnoidne i pia mater. Ova patologija je vrsta moždanog udara i opažena je u 1-10% slučajeva akutnih cerebrovaskularnih nesreća.

Krv koja ulazi u subarahnoidnu šupljinu praćena je karakterističnim neurološkim simptomima i često dovodi do smrti.

Uzroci

Krvarenje u subarahnoidalni prostor je zaseban podtip. Patogeneza poremećaja sastoji se u povećanju volumena tekućine u subarahnoidnom prostoru zbog oticanja krvi iz rupturirane žile. To dovodi do teške iritacije jastučića materice. Kao odgovor na gubitak krvi javlja se vazospazam koji izaziva ishemiju drugih dijelova mozga i može uzrokovati ili.

Uzroci subarahnoidnog cerebralnog krvarenja su sljedeći:

• . Prisustvo aneurizme (protruzije zida) velikih moždanih sudova je etiološki faktor SAH u 70-85% slučajeva. Najčešći uzrok krvarenja je ruptura sakularne aneurizme. Moždani udari aneurizmatičnog porijekla imaju nepovoljniju prognozu od spontanog neaneurizmatičnog krvarenja.
• Disekcija velikih arterija (vertebralnih, karotidnih). U većini slučajeva krv ulazi u prostor između membrana mozga zbog disekcije zida vertebralne arterije u cervikalnoj regiji. Ređi etiološki faktor je disekcija unutrašnje karotidne arterije. Većina uobičajeni razlozi Disekcija žila se smatra teškim pomakom vratnih pršljenova, ozljedom trzajne kosti, osteopatskim i hirurškim manipulacijama.
• Traumatska ozljeda mozga. Prijelomi lubanje, otvorene ozljede glave, kontuzije i kompresija mozga uzrokuju oštećenje velikih moždanih žila, što dovodi do izlijevanja krvi između membrana mozga. Podtip ovog faktora je porođajna trauma novorođenčeta, koja se može javiti kod uske karlice porodilje, razvojnih anomalija i velika veličina fetusa, kao i patologije trudnoće (intrauterine infekcije, postmaturitet, brzi i rani porod). Manje od 15% kliničkih slučajeva SAH-a ima traumatsku etiologiju.
• Drugi uzroci (javljaju se u manje od 5% slučajeva). To uključuje neoplazme mozga i kralježnice, sekundarna žarišta malignih tumora (na primjer, srčani miksomi), vaskulitis, angiopatiju amiloidnog porijekla, poremećaje krvnog sastava i hemodinamike (koagulopatija), krvarenje hipofize, rupture obodne arterije u moždanom deblu, itd.

Koliko često idete na analizu krvi?

Opcije ankete su ograničene jer je JavaScript onemogućen u vašem pretraživaču.

Samo prema prepisu ljekara 30%, 1037 glasova

Jednom godišnje i mislim da je dovoljno 18%, 600 glasova

Najmanje dva puta godišnje 15%, 502 vote

Više od dva puta godišnje, ali manje od šest puta 11%, 381 glas

Brinem o svom zdravlju i iznajmljujem jednom mjesečno 6%, 216 glasova

Plašim se ove procedure i trudim se da ne prođem 4%, 148 glasova

21.10.2019

Kod približno 10% pacijenata krvarenje u subarahnoidalni prostor ima nejasnu etiologiju. Ovu patologiju, koja se naziva neaneurizmalno perimezencefalno krvarenje, karakterizira odsustvo tačnog izvora krvarenja, blagi simptomi moždanog udara i povoljna prognoza. Pretpostavlja se da ovakva krvarenja mogu biti uzrokovana pucanjem zidova malih krvnih žila, što omogućava zatvaranje mjesta rupture uz pomoć tjelesnih resursa.

U rijetkim slučajevima može doći do krvarenja zbog vaskularnih patologija (i fistula). Kod ove etiologije bolesti uočava se pretežno mješovita (subarahnoidalna i parenhimska) krvarenja.

Popratne bolesti glavnog uzroka krvarenja (sakularne aneurizme) su sljedeće patologije:

• genetski poremećaji koji dovode do poremećaja formiranja vezivnog tkiva, kože i krvnih sudova (Ehlers-Danlos, Grönblad-Strandberg i Marfan sindromi, nedostatak alfa-antitripsina i dr.);
• nasljedna predispozicija;
• razvojne anomalije arterija Willisovog kruga;
• neurofibromatoza;
• policistična bolest bubrega;
• proširenje malih krvnih žila (telangiektazija);
• arterijsko-venske malformacije;
• koarktacija aorte;
• Moyamoya bolest.

Faktori rizika za razvoj SAH su:

• arterijska hipertenzija;
• zloupotreba alkohola;
• uzimanje droga (najčešće kokaina i drugih stimulansa);
• ateroskleroza i visoka koncentracija lipoproteina niske gustoće u krvi;
• gojaznost;
• pušenje;
• hormonska nadomjesna terapija i upotreba COC;
• trudnoća i porođaj.

Simptomi

Simptomi subarahnoidnog krvarenja uključuju sljedeće:

• jaka glavobolja (najčešće zbog jakog stresa ili napetosti);
• bol u vratu (samo kod disekcije vertebralne arterije u cervikalnoj regiji);
• depresija ili gubitak svijesti (ovisno o volumenu krvi u subarahnoidnom prostoru i lokaciji lezije, ovaj simptom može varirati od blagog stupora do brzog pada u komu);
• meningealni sindrom (povraćanje, napetost u vratu, povećana osjetljivost, netolerancija na zvukove i svjetlost);
• epileptički napadi (u 10% slučajeva);
• psihomotorna agitacija, prevladavanje tonusa simpatičkog nervnog sistema;
• oftalmološki poremećaji (smanjenje vidne oštrine, oftalmoplegija, krvarenje u retini, nistagmus, itd.);
• respiratorni poremećaji (sa aneurizmama donjeg segmenta cerebralne arterije).