Представьте, что ваш зубной протез такой же безупречный, как родные зубы. Больше не нужно фиксировать его клеем, снимать во время сна и чистить после каждого приема еды. Вы ощущаете вкус любимой пищи и не боитесь улыбаться. Все это реально благодаря инновационным конструкциям типа «сэндвич».
Изделие состоит из твердого базиса, имитирующего десневой край, и ложа с искусственными зубами. Такой корпус имеет на концах специальные ячейки, которые надеваются на оставшиеся опорные зубы, что обеспечивает надежную фиксацию.
Показания к установке съемного сэндвич-протеза
«Сэндвич» - это съемный зубной протез нового поколения. Его главная особенность – отсутствие «нёба», то есть цельной перегородки.
Стандартные пластинчатые протезы, которые используются при частичном или полном отсутствии зубов, полностью закрывают поверхность нёба. Это создает множество неудобств: раздражение слизистой, ухудшение вкусовых ощущений («выключается» примерно 40% рецепторов вкуса), нарушение дикции и пр.
Конструкция типа «сэндвич» не опирается на нёбо и не перекрывает его.
Протезы «сэндвич» показаны в таких случаях:
- наличие хотя бы 2-3-х «живых» зубов на боковых отделах челюсти;
- если зубов совсем не осталось, тогда наличие хотя бы 2-х хороших корней (сначала устанавливают металлические коронки для опоры, а уже потом на них фиксируют тело протеза);
- противопоказания к проведению имплантации (недостаточная высота костной ткани, сахарный диабет, заболевания крови и пр.);
- повышенный рвотный рефлекс, из-за которого невозможно носить пластинчатый протез.
Конструкция «сэндвич» не крепится на передние зубы из-за того, что слишком массивные ячейки будут нарушать эстетику улыбки.
Этапы установки
Установка включает всего 2 этапа:
- Санация ротовой полости (лечение кариозных очагов, воспалительных заболеваний слизистой), рентгеновская диагностика, снятие зубных оттисков.
- Примерка готовой модели, при необходимости – корректировка для идеального комфорта.
Изготовление
Модель изготавливают в зуботехнической лаборатории исключительно по индивидуальным слепкам зубов пациента. На производство уходит 7-10 дней. В качестве сырья используются материалы итальянского производителя.
Учитывайте, что технология изготовления протеза «сэндвич» защищена патентом РФ. Поэтому на данный момент у нас их делают только в одной московской клинике.
Плюсы и минусы
Очевидные преимущества зубных протезов «сэндвич»:
- легкие и удобные;
- не вызывают тошноту, не меняет вкус пищи;
- прочность сопоставима с бюгельными металлическими протезами ;
- плотная фиксация за счет особенностей конструкции;
- отсутствие металлических крючков и других дополнительных креплений, которые портят внешний вид;
- не нужно обтачивать и депульпировать опорные зубы;
- можно легко починить изделие, если оно сломается.
Среди минусов:
- высокая цена;
- возможна местная аллергическая реакция на материал.
Уход за протезом
Рекомендуется очищать протез 2 раза в день утром и вечером. Для этого подойдет обычная зубная щетка и паста без абразивных частиц. Регулярная чистка поможет избавиться от бактериального налета, который является причиной воспалительных процессов во рту.
Извлекать протез на ночь необязательно. Однако следует примерно 2-3 раза в неделю дезинфицировать его с помощью специальных шипучих таблеток (Сorega Tabs, Lacalut Dent, Рrotefix). Одну таблетку растворите в стакане воды комнатной температуры, поместите протез на 10-15 минут, затем промойте его проточной водой.
Дезинфицирующие таблетки для протезов
Частые вопросы
Долго ли привыкать к протезу?
Процесс адаптации занимает всего 2-3 дня, к примеру, привыкание к пластинчатым изделиям длится не менее недели.
Существуют ли возрастные ограничения?
Нет, зубные протезы «сэндвич» подходят для пациентов всех возрастов.
Сколько служит протез?
За счет использования прочного материала, конструкция служит 7-10 лет, срок эксплуатации также зависит от тщательного гигиенического ухода.
Цены
Импортные материалы стоят недешево, поэтому цена зубного протеза «сэндвич» начинается от 40 000 руб.
Однако совершенно бесплатно вы можете проконсультироваться с ортопедом, чтобы понять, подходит ли вам такой вариант.
На нашем сайте также есть подробная информация о других популярных видах зубного протезирования . Также для вас создана система поиска для быстрого подбора клиники или специалиста.
СЭНДВИЧ-ТЕХНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ СТЕКЛОИОНОМЕРНОГО ЦЕМЕНТА ТРОЙНОГО ОТВЕРЖДЕНИЯ "VITREMER" (3M) И КОМПОМЕРНОГО МАТЕРИАЛА "F-2000" (3M) В РЕСТАВРАЦИОННОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Б.Т.
Мороз
,
доктор мед.наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической
стоматологии N 2
СПб МАПО, главный стоматолог Санкт-Петербурга
А.В. Салова
,
канд. мед. наук,
ассистент кафедры
терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО
В.М.
Рехачев
,
канд. мед. наук, доцент кафедры
терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО
В
практике
врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с
большими и
распространяющимися под десну кариозными полостями. Для реставрации используется
техника
двухэтапного послойного восстановления.
Сэндвич-техника,
применяемая в
современной восстановительной стоматологии, заключается в использовании амальгамы,
цементов,
компомеров или композитов (жидкотекучих или химического отверждения) со
светоотверждаемыми
композиционными материалами для восстановления разрушенного кариозным процессом
зуба. Послойное
нанесение этих материалов напоминает "сэндвич".
Сэндвич-техника послойного нанесения стеклоиономерного
цемента (СИЦ) в
качестве утолщенной прокладки с композиционным реставрационным материалом
применяется давно. Данная
техника позволяет использовать уникальную химическую адгезию, присущую
стеклоиономерным цементам,
для предотвращения нарушения краевого прилегания восстановительного пломбировочного
материала. СИЦ
биосовместимы с тканями зуба. Благодаря постоянному высвобождению фтора они
обладают
кариесстатическим действием. Они устойчивы к воздействию ротовой жидкости, обладают
удовлетворительной механической прочностью. Прокладка из СИЦ способствует снижению
композиционной
усадки. Применение данного цемента до эмалево-дентинной границы позволяет гораздо
экономнее
использовать дорогостоящий реставрационный материал. Использование СИЦ надежно при
обеспечении
первых двух или трех миллиметров внешней поверхности реставрации, где она контактирует
с десневым
или поддесневым краем кариозной полости.
СИЦ,
применяемые в
сэндвич-технике, должны быть механически прочными, чтобы выдерживать окклюзионную
нагрузку,
обладать повышенной прочностью на разрыв (тем самым противодействуя композиционной
усадке). СИЦ
должны обладать достаточным рабочим временем, но быстро схватываться, быть
нечувствительными к
воздействию влаги, рентгеноконтрастными. Применение тонкого и прозрачного слоя
восстановительного
материала предполагает хорошие эстетические качества и достаточное количество
расцветок
стеклоиономерного цемента.
Применяемый нами СИЦ
тройного отверждения
"Vitremer" (3М) помимо перечисленных качеств обладает удобством и простотой в
работе:
материал вносится одной порцией (механизм тройного отверждения благодаря
запатентованному
микрокапсулированному катализатору гарантирует при одномоментном внесении
оптимальное затвердевание
даже тех участков пломбы, куда не попадает свет). "Vitremer" обладает
достаточным рабочим
временем (3 минуты) и быстрым схватыванием, которое наступает в результате
воздействия светом через
40 секунд. Тройное отверждение обеспечивает улучшенные физико-механические свойства
даже при
внесении материала единой массой.
"Vitremer"
менее хрупок по
сравнению с другими СИЦ, по своим физико-механическим свойствам (модуль Юнга,
коэффициент
термического расширения и т.д.) близок к дентину зуба. Применение праймера,
модифицирующего
смазочный слой и увлажняющего дентин, способствует улучшенной адгезии к тканям зуба.
Материал
обладает низкой растворимостью, что делает его незаменимым в поддесневых полостях.
Хорошие
эстетические свойства и выбор шести оттенков позволяют использовать "Vitremer"
в
сэндвич-технике как для боковой, так и для фронтальной групп зубов.
Новые реставрационные компомерные материалы также могут
использоваться в
качестве укрепляющей основы в технике открытого и закрытого "сэндвича".
В этих материалах, появившихся в стоматологической практике с
1993 года
(некоторые исследователи их называют полиацидными композитами), была сделана
попытка объединить
наиболее удачные свойства композиционных материалов и стеклоиономерных цементов. От
композитов
компомеры унаследовали эстетические свойства, превосходящие таковые у
стеклоиономерных цементов,
большую цветовую гамму (13 оттенков), а также хорошие рабочие характеристики -
отсутствие вязкости,
пластичность, хорошую полируемость, отвердевание под действием света,
однокомпонентность (шприцы
или капсулы). Со стеклоиономерными цементами компомеры роднит химическая адгезия к
твердым тканям
зуба, коэффициент термического расширения (КТР) близкий КТР тканей зуба, выделение
фторидов,
незначительная усадка. Отсутствие этапа протравливания облегчает и ускоряет процесс
адгезивной
технологии. Компомеры занимают промежуточное положение между СИЦ и композитами,
располагаясь ближе
к СИЦ. Представителем этой группы пломбировочных материалов является компомер
компании 3М
"F-2000". При применении "F-2000" в технике открытого
"сэндвича"
руководствуются наличием у данного материала таких свойств, как устойчивость во
влажной среде (так
как подразумевается контакт 2-3 мм материала с десневым и поддесневым краем
кариозной полости),
хорошая адгезия и прочность. Применение компомера в качестве утолщенной подкладки
позволяет снизить
композиционную усадку, экономнее использовать композит.
Рассмотрим
применение "Vitremer" и "F - 2000" в клинической практике.
Методика использования "Vitremer" в
сэндвич-технике
1
.
Поверхность зуба
очищается при помощи мелкодисперсной пасты, не содержащей фтор. Определяется цвет
зуба и будущей
пломбы. Препарируется полость с максимальным сохранением эмали и дентина.
Определяется цвет дентина
соответственно имеющейся расцветке "Vitremer". Для изоляции от влаги
используются
коффердам, раббердам, коттоновые ролики. Если необходимо, ставится матрица.
"Vitremer" не рекомендуется использовать для прямого
закрытия
пульпы зуба.
2
. Дентин подсушивается
непрямой струей
воздуха или избыток влаги убирается ватным шариком. Дентин должен оставаться
влажным (блестящим).
3
. Праймер вносится в полость
кисточкой на 30 секунд.
Не промывается, подсушивается в течение 15 секунд воздушной струей (после
просушивания обработанная
праймером поверхность должна сохранять блеск). Полимеризуется светом 20 секунд.
Обработанная светом
поверхность должна быть блестящей.
4
. Подготовка СИЦ.
Флакон с порошком встряхивается перед замешиванием. В зависимости от размеров
полости берется
равное количество ложек порошка (без верха) и жидкости (на одну ложку порошка - одна
капля
жидкости). Замешивается в течение 45 секунд на большом блокноте шпателем, с усилием
(необходимо
раздавить инкапсулированный катализатор). Для получения более густой консистенции
материала можно
добавить порошок. "Vitremer" помещается в одноразовую капсулу, закрывается
заглушкой,
вставляется в наконечник универсального диспенсера.
5
. "Vitremer" одной порцией
вносится в
подготовленную полость (кончик капсулы должен быть погружен в материал). Цемент
уплотняется и
конденсируется смоченным в дистиллированной воде и немного отжатым ватным шариком.
Уровень внесения
материала должен соответствовать следующим правилам:
- в
полостях 1 и
3 классов по Блэку "Vitremer" должен закрывать дно кариозной полости и доходить
до
эмалево-дентинной границы.
- в полостях 2 класса по Блэку
следует
формировать придесневую стенку аппроксимальных полостей так, чтобы СИЦ на 1-2 мм
возвышался над
десневым краем полости, не заходя за контактный пункт (с учетом того, что
композиционный материал
должен перекрывать "Vitremer").
- при разрушении
угла
коронки зуба (4 класс по Блэку) СИЦ должен восстанавливать полость до эмалево-
дентинной границы.
- в полостях 5 класса по Блэку при наличии кариозной
полости,
распространя-ющейся под десну, СИЦ должен выстилать дно кариозной полости и
восстанавливать дефект
до десневого края.
6
.
"Vitremer"
отверждается светом в течение 40 секунд. Время схватывания при самоотверждении
составляет 4 минуты
от начала замешивания. После отверждения необходимо удалить избытки цемента и
остатки праймера с
эмали бором.
7
. Полость промывается
и высушивается,
на эмаль наносится протравочный гель на 15 секунд.
8
.
Через 15 секунд протравочный гель тщательно смывается в течение 15-20 секунд.
9
. Наносится два слоя универсального
адгезива "Singlе
Bond" (3М) на протравленные и слегка подсушенные поверхности. После нанесения
второго слоя
адгезив слегка подсушивается и полимеризуется светом 10 секунд (при использовании
многоцелевого
адгезива "Scotchbond Multi-Purpose" (3М) на эмаль и "Vitremer" наносится
один
слой адгезива, праймер можно не использовать, так как весь дентин покрыт СИЦ).
10
. Послойно вносится композиционный
материал. Для
восстановления анатомической формы зуба мы рекомендуем использовать фотополимеры
компании 3М
"Valux Plus", "Silux Plus", либо другие композиты. Поверхности
полируются
дисками и штрипсами "Sof-Lex" (3М).
Методика
использования "F - 2000" в сэндвич-технике
1
. Поверхность зуба очищается с помощью
мелкодисперсной
пасты, не содержащей фтор. Определяется цвет зуба и будущей пломбы. Целесообразно
применение
коффердама. Полость препарируется с максимальным сохранением эмали и дентина,
проводится тщательная
некротомия, особое внимание уделяется обработке придесневой стенки и контактных
поверхностей.
Рекомендуется использовать матрицу.
"F-2000" не
рекомендуется применять для прямого закрытия пульпы зуба.
2
. Дентин слегка подсушивается слабой
струей воздуха или
ватным шариком. Пересушивать ткани нельзя!
3
. В
полость вносится праймер/адгезив на 30 сек. Полость с праймер/адгезивом
подсушивается в течение
5-10 секунд слабой воздушной струей и светополимеризуется в течение 10 секунд.
Обработанная светом
поверхность полости всегда должна быть блестящей. Если блеск отсутствует, следует
повторить этап
нанесения праймер/адгезива.
4
.
"F-2000"
вносится слоями толщиной не более 2 мм. Мы придерживаемся мнения о целесообразности
внесения
компомеров техникой треугольника, так как компомеры все же дают незначительную
усадку. Каждый слой
светополимеризуется не менее 40 секунд. Источник света должен располагаться со
стороны твердых
тканей зуба. Формировать придесневую стенку следует так, чтобы материал возвышался
над десневым
краем полости, не доходя до контактного пункта на 1 мм.
5
. Остатки праймер/адгезива и избытки
компомера удаляются
с эмали бором. Полость промывается и высушивается, на эмаль наносится протравочный
гель на 15
секунд, в течение следующих 15 секунд полость промывается, после чего ватным шариком
или
поролоновой минигубкой убираются избытки влаги.
6
.
Вносится один слой многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose" либо два
слоя
однокомпонентного адгезива "Single Bond" с дальнейшей полимеризацией светом
в течение 10
секунд.
7
. Завершается реставрация
послойным
внесением композиционного материала "Valux Plus". Шлифовка реставрации
производится с
помощью алмазных мелкодисперсных или карбидно-вольфрамовых боров, окончательная
полировка - с
применением полировочной системы "Sof-Lex".
8
. На поверхность отполированного
реставрационного
материала с целью коррекции микротрещин наносится адгезив "Single Bond" и
светополимеризуется 10 секунд, либо используются специальные протекторы.
В клинике под нашим наблюдением находилось 75 пациентов
(средний возраст -
32,4 года), которым было вылечено 75 зубов. Лечение проводилось на молярах - в 53, на
премолярах -
в 22 случаях. Методика применялась на полостях 2 класса по Блэку при поддесневом
расположении
полостей в 100% случаев. Поражение мезио-окклюзионных поверхностей наблюдалось в 24
случаях,
дистально-окклюзионных - в 35, кариес мезио-дистально-окклюзионной поверхности был
диагностирован в
16 случаях. Диагноз "глубокий кариес" был поставлен у 43 пациентов,
"средний
кариес" - у 15 пациентов, восстановление депульпированных зубов было произведено у
17
пациентов.
Лечение больных проводилось в клиниках
"Меди",
"Евродент", "Европа", на кафедре терапевтической стоматологии N2
МАПО.
В зависимости от применяемого в сэндвич-технике
пломбировочного материала
пациенты были распределены на 2 группы. В первой группе (48 пациентов, 48 зубов)
использовали
стеклоиономерный цемент "Vitremer", во второй группе (27 пациентов, 27 зубов) -
"F-2000". Методика пломбирования была идентична технологии, описанной выше.
"Vitremer" и "F-2000" закрывали композиционным материалом
"Valux
Plus", применялась адгезивная система "Singlе Bond".
Ближайшие результаты (6 месяцев) оценивали по клиническим
данным, таким как
отсутствие чувствительности зубов от температурных раздражителей после лечения
кариозного процесса,
отсутствие воспаления и кровоточивости межзубного десневого сосочка в зоне
реставрации, отсутствие
нарушения краевого прилегания пломбировочного материала в поддесневой области, при
объективном
обследовании (зондирование и определение шероховатости, ступеньки, полости под
реставрацией) и при
рентгенологическом обследовании.
Отдаленные сроки (1,5
года) оценивали
по клиническим данным и стабильности состояния пломбировочного материала (отсутствие
отколов,
трещин, сколов эмали на границе с пломбировочным материалом, сохранность контактного
пункта и
краевого валика), отсутствию рецидива кариеса в поддесневой области, по данным
дополнительных
исследований (отсутствие нарушений краевого прилегания пломбировочного материала в
поддесневой
области при рентгенологическом обследовании).
В
ближайшие сроки после
проведенного лечения 2 пациента из первой группы и 1 пациент из второй группы
предъявляли жалобы на
застревание пищи в межзубном промежутке, что было связано с невозможностью создания
плотного
контактного пункта. Поддесневое прилегание материала хорошее в 100% случаев.
В отдаленные сроки в первой группе пациенты жалоб не
предъявляли,
объективное и рентгенологическое исследования свидетельствовали об отсутствии
нарушения краевого
прилегания в поддесневой области в 100% случаев.
В
отдаленные сроки во
второй группе 2 пациента предъявляли жалобы на чувствительность от температурных
раздражителей в
области вылеченых зубов. При объективном и рентгенологическом исследовании было
обнаружено
нарушение краевого прилегания пломбировочного материала к тканям зуба, что, вероятно,
связано с
недостаточной герметизацией полости во время реставрации.
Техника закрытого
"сэндвича"
Закрытая "сэндвич"-технология подрузумевает
полное
перекрытие СИЦ композиционным материалом (например, в полостях 1 класса по Блэку).
1. Фиссурный кариес (1 класс) в 2.7 зубе.
2.
Глубокий кариес. Полость подготовлена для пломбирования. Излишки влаги удалены
ватным шариком.
3. В области проекции рога пульпы нанесен кальций-содержащий
прокладочный
материал.
4. Небольшим количеством "Vitremer",
приготовленным в соотношении 1: 3 (порошок: жидкость), стабилизирован лечебный
прокладочный
материал (при данном соотношении порошка и жидкости праймер не используется).
5. Обработка полости праймером "Vitremer". Легкое
подсушивание.
6. Светополимеризация в течение 20 секунд.
7. Внесение "Vitremer" в полость зуба (оттенок А3.5).
8. "Vitremer" уплотнен ватным шариком, смоченным в
дистиллированной воде и отжатым.
9. Протравливание
поверхностей эмали
и "Vitremer" гелем. Смывание и подсушивание.
10.
Нанесение
многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose".
11.
Внесение светополимеризационного композита "Valux Plus", оттенок А3.
12. Шлифовка, полировка реставрации.
13. Вид
законченной реставрации.
Техника открытого
"сэндвича"
Открытый
"сэндвич" применяется
в пришеечных поддесневых полостях (5 класс по Блэку), в аппроксимально-медиальных
полостях (кариес
2 класса по Блэку) при наличии поддесневого разрушения. В этих случаях СИЦ
восстанавливает
придесневой дефект, контактируя с окружающими тканями, сверху перекрывается
композиционным
материалом.
1. Подготовленная полость 2 класса,
медиально-дистально-жевательная поверхность, 4.7 зуб.
2.
Внесение
"Vitremer" в полость зуба (оттенок А4).
3.
Конденсация
"Vitremer" с аппроксимальной поверхности с помощью инструмента.
4. Светополимеризация "Vitremer" 40 секунд.
5. Реставрация с применением "Valux Plus", оттенок А3.5.
6. Реставрация краевого валика с применением "Valux
Plus".
Выводы
1. Применение
стеклоиономерного цемента "Vitremer" и
компомерного материала "F-
2000" в
сэндвич-технике позволяет добиться хороших клинических результатов.
2.
Проведенные объективные и рентгенологические исследования выявили отсутствие
нарушения краевого
прилегания в поддесневой области при применении материалов "Vitremer" в 100 %
случаев и
"F-2000" в 98% случаев.
3. Во избежание нарушения
краевого
прилегания необходимо обязательное удаление зубных отложений, снятие воспаления в
области
пародонта, обязательной является тщательная изоляция кариозной полости от слюны, при
пломбировании
целесообразно применение ретракционных нитей, прозрачных матриц, в случае
поддесневых полостей
следует применять непрозрачные металлические матрицы с матрицедержателем. После
удаления матрицы
необходимо дополнительно светоотверждать участки восстановления, находившиеся под
ней.
4. Исследованные нами пломбировочные материалы
"Vitremer" и
"F-2000" компании 3М могут быть рекомендованы в качестве материалов выбора
для
клинического применения в сэндвич-технике при лечении полостей 2 класса,
распространяющихся под
десну, с последующим применением реставрационного композиционного материала
"Valux Plus".
http://www.emedi.ru/
Установлено, что первые попытки лечения кариеса могли предприниматься уже около 8000 лет назад, о чем красноречиво говорят обнаруженные черепа людей, у которых отдельные зубы были просверлены явно ручным инструментом. К сожалению, никаких рукописей о старинных методиках лечения кариеса до нас не дошло.
Первые записи об успешном лечении пораженных кариесом зубов относятся к временам Римской империи, когда врач императора Архиген фактически провел процедуру лечения, просверлив больному зуб инструментом, похожим на сегодняшнее ручное сверло.
Это интересно
В XV веке Джовани Арколани в попытке вылечить кариес прижег кариозную полость, залив ее золотом. До этого многие годы лечение зубов сводилось только к удалению пораженных тканей, причем зачастую вместе с сами зубом (если не помогали методы народной медицины).
С появлением первой бормашины, нашедшей практическое применение благодаря французскому врачу Фошару, лечение кариеса стало более эффективным и весьма продуктивным для того времени.
С каждым годом оборудование и материалы совершенствовались, появлялись новые подходы и представления. О том, как лечится кариес сегодня и что может ожидать пациента в кремле стоматолога мы далее и поговорим подробнее.
А что, собственно, лечим?
Кариес – это локальный патологический процесс, обычно начинающийся под зубным налетом в результате ферментации (брожения) микроорганизмами углеводистых остатков пищи (основную роль приписывают анаэробным Streptococcus mutans, хотя и другие бактерии тоже вносят свой вклад). В результате жизнедеятельности бактерий выделяются органические кислоты, «разъедающая» зубную эмаль с вымыванием из нее минералов, что в свою очередь приводит к образованию пор. Это очаговая деминерализация эмали (кариес в стадии пятна) – первая стадия разрушения.
Если своевременно не провести , формируются дефекты тканей зуба: поверхностные, средние и глубокие кариозные полости. Такой процесс постепенного разрушения может протекать бессимптомно, либо с возникновением кратковременных болей от внешних раздражителей (сладкое, холодное и др.), быстро проходящих после устранения источника раздражения.
Таким образом, лечение кариеса предполагает восстановление функциональных свойств твердых тканей зуба: скажем, была поверхность зуба белая, гладкая и твердая, а вместо этого появилась темного цвета отверстие, в котором, к тому же, твердые ткани потеряли свою твердость. Соответственно, и лечение будет направлено на устранение этого отверстия, удаление размягченных тканей и замену их на полноценные твердые структуры, которые бы составили с зубом одно целое.
Это упрощенное объяснение, на самом же деле здесь есть много интересных нюансов (см. ниже).
Общие принципы лечения кариеса
В настоящее время известно два принципиально различающихся подхода при лечении кариеса:
- Консервативная терапия без препарирования (то есть без иссечения тканей бормашиной);
- Лечение с препарированием твердых тканей зуба (то есть предполагается всем известное «сверление» зубов).
Консервативные техники относятся к не инвазивным методам лечения кариеса. Их используют как для начальных форм в стадии очаговой деминерализации (пятна), так и для уже сформировавшихся полостей.
Это интересно
В настоящее время перед началом лечения зубов, в том числе – кариеса, требуется информированное согласие пациента на эту процедуру. Без него начинать манипуляции нельзя, так как сперва должен быть подписан документ, который разъясняет пациенту медицинские и юридические аспекты, защищающие его интересы. А также этот документ обезопасит врача в случае неудачного лечения, не связанного с намеренным причинением вреда. Помимо согласия, обязательно заполняется история болезни в карте пациента, где подробно записываются все манипуляции, связанные с лечением кариеса.
Лечение кариеса с использованием техники препарирования тканей состоит из следующих этапов:
- Подготовка полости рта. Сюда может входить не только снятие зубного налета или камня с планируемого на лечение зуба, но и вообще проведение профессиональной гигиены всех зубов.
- Обезболивание (по необходимости). В большинстве случаев лечение кариеса проводят под местной анестезией, но иногда, например, при множественном поражении зубов или при паническом страхе у маленьких пациентов, проводят лечение под наркозом, то есть с «выключением» сознания. Это более рискованный вариант, но он оправдан в том случае, если есть медицинские показания к нему.
- Препарирование. Данный этап предполагает удаление из кариозной полости разрушенных тканей и последующую медикаментозную обработку специальными растворами антисептиков. Это позволяет создать все условия, чтобы под будущей пломбой не размножались бактерии, и она не выпала из-за рецидива кариеса (так называемый вторичный кариес).
- Формирование полости. Этот этап важен для создания такой формы полости, которая создаст дополнительные условия для удержания пломбы. Многие материалы, используемые при лечении кариеса, требуют от сформированной полости определенную конфигурацию. Однако среди современных пломбировочных материалов есть и те, которые химически связываются с зубом и не требуют создания механических средств удержания.
- Наложение лечебной или изолирующей прокладки (согласно клинической ситуации). Этот этап особенно важен для пломб, которые ставятся при глубоком кариесе, когда требуется оказать на «нерв», расположенный достаточно близко к дну сформированной полости, длительное противовоспалительное и противомикробное действие с помощью специальных лечебных прокладок. Изолирующие прокладки под пломбы ставятся в большинстве случаев, так как почти все материалы оказывают раздражающее действие на пульпу.
- Пломбирование полости. Во время установки пломбы определяют ее цвет (при работе с эстетичными материалами), изолируют рабочую поверхность от остальной полости рта коффердамом или простыми ватными валиками, а затем собственно вносят в полость материал согласно инструкции к нему. При этом часто используется ряд дополнительных средств, улучшающих качество и условия работы: матрицы для создания промежутка между пломбой и соседним зубом, клинья для формирования идеального контактного пункта, ретракционную нить для коррекции десны около рабочей зоны и др.
- И, наконец, финишная обработка. После установки пломбы обязательным условием является ее коррекция по прикусу, шлифование и полирование. Это важно, чтобы пломба не травмировала зуб, не вызывала дискомфорт и боль, не имела заусенцев, не скапливала налет, имела характерный нормальному зубу блеск и т. д. Для этого, например, пользуются специальными дисками, полировочными головками, финирами или полирами.
Лечение глубокого кариеса с применением бормашины
Классические методы терапии с препарированием
Задолго до появления современных пломбировочных материалов лечение кариеса проводилось с помощью препарирования (инвазивный метод) и формирования кариозной полости под используемые тогда материалы. При этом для фиксации и надежного удержания пломб требовалось выполнить ряд условий, связанных:
- с большой площадью препарирования;
- с необходимостью соблюдения определенных углов перехода стенок и формы дна;
- с определенной конфигурацией полости;
- с созданием дополнительных полостей и обработкой здоровых тканей зуба;
- с нанесением борами нарезок и подрезок.
Такое лечение кариеса требовало определенных навыков, сноровки и много времени.
Ниже указаны «классические» материалы, которые использовались раньше в стоматологии и используются до сих пор в бюджетных организациях для постоянных пломб:
- Минеральные цементы (Силицин, Силидонт и некоторые другие);
- Акриловые и эпоксидные материалы (например, Акрилоксид);
- Металлические пломбы (амальгамы).
Фотография амальгамных пломб:
Очевидно, что прежде чем появились современные методы лечения кариеса, понадобились годы работы с применением «классических» пломбировочных материалов – многие люди до сих пор ходят с такими пломбами.
На заметку
Во время Великой Отечественной Войны хирург Иван Иванович Щеглов широко применял способ заживления даже самых тяжелых ран путем использования примочек с гипертоническим раствором поваренной соли. Раны всего за несколько дней становились чистыми, розовыми, не гноились, что позволило существенно снизить смертность среди раненных. В дальнейшем появились отдельные свидетельства, что метод Щеглова может быть успешно применен и для лечения осложненного кариеса, точнее, для снятия воспалений и сильнейших болей в тех условиях, когда нет никакой возможности воспользоваться более эффективными методами.
Современные материалы для пломбирования зубов
Со времен неэстетичных и сложно фиксируемых цементов и амальгам прошел не один десяток лет. Современная стоматология требовала новых решений в лечении кариеса, и они появились.
В первую очередь, тенденция привела к отказу от избыточной обработки кариозной полости и снижению объема удаляемых бором здоровых тканей, что ранее требовалось только лишь для механического удержания «древних» пломб.
Кроме механического способа обработки кариозной полости бором (то есть «сверлом») появились и другие способы:
- Химико-механический (растворение «кариеса» химическими средствами и его удаление ручными инструментами);
- Воздушно-абразивный (пескоструйная обработка полости);
- Ультразвуковая очистка полости;
- Лазерное препарирование.
Появились адгезивные техники, связанные с применением специальных химических веществ («клеев»), позволяющих отказаться от рутинных методов постановки пломб и увеличивающих в десятки раз прочность сцепления материала с поверхностями зуба. Были разработаны материалы, обладающие биологической совместимостью с тканями зуба и надежным сцеплением при минимальном препарировании и создании произвольной формы полости.
Самые востребованные классы материалов для лечения кариеса:
- Композиты;
- Стеклоиономерные цементы;
- Компомеры;
- Ормокеры.
Впрочем, внутри каждого класса материалов уже сейчас есть категории, лишь ограниченно применяемые в современной стоматологии для лечения кариеса в виду доказанной за последние десятилетия неэффективности. Часть материалов переместилась в сферу бюджетной стоматологии.
Каждый из перечисленных материалов имеет свой индивидуальный набор свойств, которые можно и нужно комбинировать для достижения оптимального результата лечения кариеса молочных и постоянных зубов на долгосрочную перспективу. При этом разработана не одна техника по их грамотному сочетанию и внесению в полость.
Современные подходы к лечению глубокого кариеса
Глубокий кариес всегда связан с весьма серьезным разрушением зуба. И если стадия кариозного пятна часто не требует механической обработки полости (неинвазивый метод лечения), а при поверхностном и среднем кариесе можно ограничиться щадящими техниками препарирования с минимальным иссечением тканей, то глубокий кариес обычно требует от врача длительной обработки полости, особых режимов препарирования, наложения лечебных и изолирующих прокладок под пломбы.
Возможность сохранения живой пульпы («нерва») определяется выполнением серии манипуляций, важных для того, чтобы после лечения вновь не появился кариес под пломбой. К таким манипуляциям относятся:
- Аккуратная работа борами с учетом анатомии зуба;
- Попеременная работа высокоскоростными наконечниками и наконечником для микромотора на малых оборотах на дне полости для профилактики риска случайного вскрытия пульповой камеры;
- Использование кариес-детекторов (индикаторов) для распознавания кариозных тканей в полости;
- Воздушно-водяное охлаждение для защиты от перегрева зуба;
- Использование лечебных прокладок на основе гидроокиси кальция;
- Использование изолирующих прокладок (чаще всего это стеклоиономерные цементы);
- Применение техники лечения глубокого кариеса в несколько посещений с контролем лечебного действия используемых препаратов на основе гидроокиси кальция.
Из практики стоматолога:
На рынке материалов для лечебных прокладок широко представлены следующие:
- Водная суспензия на основе гидроокиси кальция (Кальрадент, Calcicur, Calasept, CalciumHydroxide, Calcipuipe);
- Лаки на базе гидроокиси кальция (Контрасил);
- Кальций-салицилатные цементы, работающие по принципу химического отверждения (Septocalcine Ultra, Кальцесил, Dycal, Life, Calcimol, Alkaliner, Reocap);
- Светоотверждаемые материалы на базе полимеров, скомбинированных с гидроксидом кальция (Эстерфил Са, Кальцесил LC, Ultra-Blend, CalcimolLC,).
Исследования показали, что наибольший лечебный эффект проявляют препараты на основе водной суспензии гидроксида кальция, но они накладываются под временную пломбу и позволяют вылечить глубокий кариес только в несколько посещений, в отличие от кальций-салицилатных цементов, которые накладываются сразу под постоянную пломбу, но терапевтический эффект их выражен меньше. Большинство стоматологов склоняются к мнению, что лаки и светоотверждаемые лечебные прокладки имеют слабые показатели антисептического и противовоспалительного действия на пульпу зуба.
Лечение кариеса без бормашины
Многих людей сегодня волнует вопрос о возможности лечения кариеса без применения бормашины. И современная стоматология действительно имеет в своем арсенале методы, которые позволяют это сделать.
Перечислим основные:
- Обработка поверхности зуба реминерализующими составами;
- Использование технологии ICON;
- ART-методика.
Реминерализующая терапия – это, фактически, восстановление частично разрушенной кристаллической решетки эмали, восполнение ее минеральных компонентов при очаговой деминерализации. В домашних условиях трудно самостоятельно подобрать требуемое сочетание препаратов и их концентрацию для безопасного и эффективного лечения кариеса в стадии пятна, поэтому весьма желательно обратиться на прием к стоматологу.
Реминерализующая терапия складывается из системных и местных мероприятий. К системным относятся, например, назначение фторированной соли, молока, фторсодержащих таблеток и т.д. А к местным – обработка поверхности зуба специальными реминерализующими растворами или гелями, содержащими соединения кальция, фтора и фосфора, а иногда и ряд других важных минералов в разных их сочетаниях для ускоренной минерализации эмали.
Примеры препаратов для лечения кариеса в стадии белого пятна:
- Мультифлюорид;
- Бифлюорид;
- Белак F;
- Глуфторед;
- Эмаль-герметизирующий ликвид;
- Белагель Ca/P, Белагель F.
Что касается технологии ICON – она является одной из самых перспективных при лечении кариеса в стадии пятна. Кроме того, например, при длительном ношении брекетов тоже может произойти деминерализация отдельных участков эмали: в данном случае лечение потребуется уже после снятия ортодонтических аппаратов.
Суть технологии ICON: после нанесения и полимеризации УФ-лампой инфильтранта поверхность эмали приобретает первоначальный цвет, так как жидкость на основе полимерных смол «затекает» в зоны поврежденной кристаллической решетки эмали и фактически «закупоривает» микропоры. Способ инфильтрации пораженных эмалевых структур составами, входящими в ICON, позволяет добиться результата уже в первое посещение.
Главное условие лечения кариеса методом ICON – это применение только на эмали, так как дентин нельзя инфильтрировать.
На нижеприведенных фото вы можете наблюдать некоторые этапы лечения кариеса с применением технологии ICON:
Теперь несколько слов о так называемой ART-методике лечения кариеса.
«Классическая» ART-методика – это атравматичное восстановительное лечение или неинвазивный метод лечения кариеса. Он был разработан в Нидерландах. Вместо бормашины для лечения кариеса применяются экскаваторы – специальные ручные инструменты, позволяющие буквально «соскребать» кариозные инфицированные ткани со дна и стенок полости. Затем полость пломбируют стеклоиономерным цементом, выделяющим в ткани фтор и приостанавливающим кариес.
Не стоит обольщаться и искать врача, готового провести вам лечение кариеса ART-методикой. Ручной инструмент чаще всего не способен качественно убрать все пигментированные и инфицированные ткани из полости, что зачастую приводит к необходимости перелечивания зуба. Кстати говоря, при этом ВОЗ рекомендует ART-методику к активному внедрению для жителей бедных регионов, эмигрантов, беженцев и т.д.
В ряде случаев можно применить данную методику для людей, испытывающих панический страх перед бормашиной.
Перспективные варианты лечения кариеса: сэндвич-техника
На сегодняшний день каждый грамотный стоматолог владеет информацией о современных пломбировочных материалах для лечения кариеса зубов. Возможность комбинирования во время работы 2-3 разных материалов дает неоценимую пользу, так как это позволяет максимально полно использовать преимущества каждого варианта.
Одним из самых перспективных вариантов лечения кариеса является сэндвич-техника или, по сути, – техника «бутерброда».
Это интересно
Оправданность применения сэндвич-техники связана с тем, что композиты светового отверждения, или, иначе «световые» пломбы, имеют ряд недостатков:
- Высокие показатели усадки или деформации, что приводит со временем к появлению «ямы» на месте пломбы;
- Отсутствие противокариозного эффекта;
- Недостаточная биосовместимость с тканями зуба (оказывают токсическое действие на ткани пульпы через дно полости).
Все эти недостатки с успехом компенсируют стеклоиономерные цементы (СИЦ). Также под сэндвич-техникой понимают сочетание композитов и компомеров, а также амальгамы и композита, но они применяются реже.
Например, возможны следующие алгоритмы наложения прокладки из стеклоиономерного цемента при лечении кариеса методом сэндвич:
- Закрытый сэндвич: прокладка не доходит до краев полости, а значит – не контактирует с жидкостью полости рта;
- Открытый сэндвич: прокладка перекрывает одну из стенок и контактирует со средой полости рта.
Плюсы методики:
- Возможности прокладки из СИЦ длительно выделять фтор в ткани зуба, что снижает риск возникновения вторичного кариеса;
- Уменьшение усадки пломбы из композита, так как СИЦ надежно ее компенсирует;
- Улучшение естественных цветовых характеристик будущей пломбы за счет цвета СИЦ, имитирующих на дне более темный дентин;
- Возможности СИЦ подавлять рост кариесогенных микроорганизмов;
- Использование данной методики, как часто единственно надежного способа пломбирования пришеечных и поддесневых дефектов, особенно при . В связи с плохой прилипаемостью композитов только к одному дентину, невозможности создать идеально сухую поверхность придесневых и поддесневых реставраций, СИЦ позволяют создать идеально прочный фундамент для них, а также обеспечить через стеклоиономерные цементы связь основной пломбы с тканями зуба.
Ниже на фото показан зуб до и после лечения кариеса с пломбированием методом сэндвич:
Возможные осложнения лечения кариеса: то, о чем не стоит знать слишком впечатлительным пациентам
Во время лечения кариеса при одном или сочетании нескольких факторов (плохое оборудование, материалы, уровень подготовки персонала, сложная анатомия зуба, неудобно расположенная кариозная полость и т.д.) иногда возникают осложнения. Перечислим самые популярные из них:
Ниже на картинке схематично показаны примеры ошибок, допускаемых врачами при лечении кариеса (причем не самые страшные):
Чтобы не пришлось потом «мучительно больно» лечить зубы, важно значительное внимание уделять профилактике развития кариеса. В большинстве случаев достаточно соблюдать ряд простых правил, чтобы избавиться от кариеса навсегда:
- Проводить очищение зубов щетками с пастами, содержащими фториды, а межзубных промежутков – зубными нитями, пропитанными соединениями фтора, причем после каждого приема пищи.
- Соблюдать правильную технику чистки зубов, а при необходимости скорректировать этот навык у стоматолога.
- По возможности ограничивать потребление углеводов (конфет, тортов…)
- Не менее 1 раза в 6 месяцев проводить профессиональную чистку зубов от налета, камня и составлять индивидуальный план согласно кариесогенной ситуации полости рта и уровня кариесрезистентности (состояния эмали зубов и ее минерализации, состава слюны и ее количества).
На заметку
Далеко не каждый человек может решиться после принятия пищи сразу почистить зубы с применением зубной пасты. Большинство людей стремятся продлить чувство удовольствия от вкусной еды как можно дольше. Тем более что культура поведения, заложенная еще со времен советского союза, всегда диктовала необоснованные правила: чистить зубы утром и вечером, забывая о том, что есть еще и обеды, и перекусы в течение дня, когда важно своевременно убрать формирующийся зубной налет и устранить кариесогенную ситуацию в полости рта.
Соблюдая эти нехитрые правила, вы получаете весомый шанс сохранить зубы здоровыми до глубокой старости и избавить себя от лечения кариеса на всю жизнь.
Интересное видео: так выглядит лечение кариеса под микроскопом
Реставрация при глубоком кариесе на передних верхних зубах
О. Э. Хидирбегишвили,
Г. Б. Махвиладзе
Грузия, г. Тбилиси
В начале 70-х годов Alan Wilson разработал новый стеклоиономерный цемент (СИЦ) на основе известного силикатного цемента. С первыми СИЦ было трудно работать, они были очень чувствительны к водопоглощению и дегидратации. Материал получил истинное признание лишь в 1984 г. , когда стал поставляться на рынок в капсулах (Ketac Aplicap system, ESPE). Прошло некоторое время, прежде чем этот материал стали комбинировать с более прочным композитом. С применением так называемого «сэндвич-метода» устранялись такие отрицательные качества композита, как сжатие, утечка и вторичный кариес. Впервые этот метод описал W. McLean в 1977 г.
Однако, традиционный сэндвичный метод имел много недостатков. Общая продолжительность такой реставрации значительно превышала время, затрачиваемое на амальгамовое восстановление. Время полного отверждения СИЦ (24 часа) – одна из основных причин, по которой клиницисты отказались от применения данного метода. Еще одним существенным недостатком было протравливание неполностью отвержденного СИЦ. Интенсивное высушивание приводило к разрушению цемента. Кроме того, связующие средства являлись водоотталкивающими веществами (гидрофобные средства), что не позволяло получить прочного связывания. Чаще всего, проблемы возникали в контактных пунктах, и касались окклюзионного износа композита и растворения СИЦ в месте соединения с композитом. Последнее было обусловлено длительным травлением, промыванием и особенно высушиванием СИЦ до нанесения композита. Поэтому, пришлось модифицировать сэндвичный метод.
После препарирования полости сначала очищали дентин и протравливали эмаль, а затем наносили СИЦ. Процедуру травления цемента можно было не выполнять, а сразу же начинать наносить связующее средство на СИЦ и протравленную эмаль. Затем, не дожидаясь затвердения цемента, сразу после нанесения связующего средства размещали композит. Преимуществом такого модифицированного сэндвичного метода является экономия времени и то, что не затвердевший полностью цемент может компенсировать полимеризационную усадку композита. Однако, наибольшее преимущество заключается в том, что еще мягкий СИЦ не подвергается промыванию и высушиванию, чем обеспечиваются наилучшие условия для его отверждения и исчезновения цемента на границе раздела композит-СИЦ.
Модифицированный сэндвичный метод является очевидным достижением, обеспечивающим более высокое качество реставрации и экономию времени. Однако, и этот метод имеет существенные недостатки. В первую очередь, это связано с тем, что слой СИЦ находится под композитом и не имеет связи с окружающей средой, (закрытый сэндвич). Как известно, СИЦ обладают противокариозным и минерализирующим эффектом, за счет возникающего на продолжительное время довольно обширного потока ионов фтора. Однако СИЦ, находящийся под композитом, не проявит полностью свои профилактические свойства, связанные с выделением фтора, поскольку для этого необходимо восполнение запасов ионов фтора при применении фторсодержащих препаратов. Кроме того, поглощение воды СИЦ ведет к набуханию, которое компенсирует сжатие материала. Выполнению этих важных условий, по сути дела, препятствовал слой композита, который полностью закрывал СИЦ.
Позднее был предложен метод открытого сэндвича – СИЦ перекрывает какую-либо стенку кариозной полости, контактируя после наложения на него композита, со средой полости рта. Открытый сэндвичный метод является более надежным. Но, к сожалению, и этот метод имеет недостатки. В случае несоблюдения гигиены полости рта (т.е. низкое значение рН), некоторая часть СИЦ в течение нескольких лет может исчезнуть, вследствие его растворения. Этому особенно способствует близость десневого сосочка и затрудненный доступ к апроксимальным поверхностям для полноценной гигиенической очистки.
Эти цементы содержат от 12% до 18% воды. В клинических условиях вода может поглощаться из дентина или слюны. Поглощение воды ведет к набуханию, которое может компенсировать сжатие материала. При отверждении, когда СИЦ не могут абсорбировать воду, они сжимаются на 3-4%. Коэффициент теплового расширения СИЦ примерно совпадает с коэффициентом расширения эмали и дентина, следовательно эти цементы имеют хороший показатель теплоизоляции. По прочности на изгиб и износоустойчивость СИЦ уступают композитам. Несмотря на то, что СИЦ имеют высокую биологическую совместимость, они все же обладают определенными недостатками, такими, как степень кислотности (рН), эмиссия небольших количеств алюминия, длительность созревания пломбы (24 часа), шероховатость поверхности, изменение цвета и т.д.
Одним же из наиболее важных достоинств СИЦ является то, что они в течение длительного времени выделяют фтористые соединения. Кроме фторидов выделяются и другие минералы, такие, как силикаты и ионы кальция, которые также участвуют в процессе минерализации. После созревания стеклоиономерные цементы могут снова поглощать фториды, а затем медленно их выделять. Это может происходить, например, при употреблении фторсодержащих зубных паст или пастилок. Таким образом, СИЦ действуют, как резервуар фторидов. Именно этим фактором можно объяснить их бактериостатический и минерализирующий эффект, в результате которого не возникает рецидивов кариеса. Следует отметить, что СИЦ могут вступать в химическую связь с твердыми тканями зуба за счет образования ионных и ковалентных связей между карбоксилатными группами полиакриловой кислоты с гидроксиапатитом. Связь дентина с коллагеном до сих пор не доказана. Заслуживают внимания и такие положительные свойства СИЦ, как хорошее краевое прилегание и минимальная усадка.
СИЦ состоит из двух компонентов – порошка и жидкости. Порошок состоит из кальций-алюминий-силикатного стекла с включением насыщенных фторидом кальция капелек. Жидкость состоит из дистиллированной воды или одной из разновидностей поликарбоновой кислоты, которая содержит около 5% винной кислоты. После смешивания порошка и жидкости на первом этапе образуется карбоксилатный гель, чувствительный к влаге и высыханию. В случае первоначального попадания влаги увеличивается время связывания, уменьшается прочность и твердость СИЦ. Поэтому, необходима защита посредством лаков или матриц. Если на этом этапе пересушить СИЦ, он становится матово-непрозрачным, растрескивается и неполностью связывается. Однако, через несколько часов, когда ионы алюминия проникают в матрицу, образуя при этом водорастворимый кальций-алюминий-карбоксилатный гель, дальнейшее проникновение воды способствует окончательной стабилизации цемента. Все эти факторы необходимо учитывать клиницисту при работе с СИЦ.
Предпринимались попытки повысить прочность и износостойкость материала путем добавления металлов, таких, как серебро и амальгама. Однако, это приводило к противоположному эффекту. Единственным преимуществом таких СИЦ является их высокая восприимчивость к рентгеновским лучам. К другим разработкам относятся СИЦ, укрепленные пластмассой (модифицированные пластмассой СИЦ) и «компомеры». Точное название последней группы - «модифицированные поликислотой пластмассы». Название указывает на то, что по сути, это композиционные материалы, которым пытались придать свойства СИЦ. Однако, и эти новые материалы не оправдали наших надежд. Ни один из этих материалов не мог непосредственно связаться со структурой зуба, а это означает, что нужна связующая система. Кроме того, компомеры отверждаются только под воздействием света. Механизм реакции сходен с механизмом для композитов: практически отсутствует кислотно-основная реакция. Исходя из этого компомеры прочнее СИЦ, но зато слабее композитов. Вызывает сомнение, достаточен ли такой уровень выделения фторидов для обеспечения защиты зубных тканей, поскольку величина эмиссии фторидов и их абсорбции определяются кислотно-щелочной реакцией. Необходимо отметить, что светоотверждаемые СИЦ более удобны в применении, но имеют неприятные побочные эффекты. Эти материалы вследствие водопоглощения значительно расширяются (до 5%), а полимеризационная усадка составляет 7%. Кроме того, СИЦ светового отверждения имеют недостаточную глубину затвердевания слоев толщиной более 2 мм.
В последнее время появились модифицированные пластмассой СИЦ. Эти материалы отверждаются химически и не требуют воздействия света. Преимущество такого сочетания заключается в том, что стеклоиономерный компонент (кислота-основание), в отличие от светоотверждаемого варианта, приобретает свойство отверждаться должным образом. К положительным качествам таких цементов относятся высокая прочность, низкая растворимость и очень высокая сила связи. Данный материал особенно удобен для закрепления протезов с очень слабой ретенцией. Недостатком такого цемента является наличие в его составе материала НЕМА. Отсюда очень велика вероятность разбухания в результате абсорбции воды. Исходя из вышесказанного можно заключить, что далеко не все новшества являются достижением и что укрепленные пластмассой СИЦ приобретают все больше свойств композитов, а композиты – все больше и больше свойств СИЦ.
В течение 20 лет использования стеклоиономер получил широкое признание, как пломбировочный материал. Несмотря на то, что за это время мы так и не смогли полностью устранить его недостатки и получить совершенный пломбировочный материал, СИЦ можно справедливо отнести к одному из первых в истории стоматологии «биомиметичных» пломбировочных материалов. Этому он обязан, в первую очередь, таким феноменальным свойствам, как выделение фторидов, реминерализация, бактериостатический эффект и полноценное химическое соединение с тканями зуба. Этими качествами не может «похвастаться» ни один современный пломбировочный материал. Однако надо найти новые способы для преодоления существенных недостатков этого материала и более рационально использовать его уникальные возможности. Поэтому, я хочу предложить свои разработки сэндвич-технологии, которые отличаются от ранее предложенных.
Прежде всего, мне кажется неверным мнение авторов, которые считают одним из вариантов базовых подкладок сэндвич-технику. Под сэндвич-техникой обычно подразумевают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов. Общеизвестно, что для прокладок применяются специальные прокладочные СИЦ, а для сэндвич-техники – восстановительные СИЦ для реставрации коронок зубов.
Следует ли в данном случае называть базовой подкладкой постоянный пломбировочный материал, который заполняет полость до эмалево-дентинной границы, и его количество больше или равно количеству композита? Важно отметить, что сэндвич-техника применяется не для защиты тканей зуба от токсического воздействия композита (разделительная функция), а, наоборот, как средство связывания композита с тканями зуба. Сэндвич-технику можно рассматривать как альтернативу адгезивной технике при некариозных поражениях твердых тканей зуба, когда эмаль и дентин патологически изменены, и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы, и, следовательно, слой СИЦ, находящийся под композитной пломбой, нельзя считать прокладкой. Поэтому, в данном случае более корректным будет определение – стеклоиономерная пломба, покрытая композитом.
Основной целью применения СИЦ при сэндвич-технике является его профилактическое действие, минерализирующий и бактериостатический эффект, надежная химическая связь с дентином, особенно в реставрациях, испытывающих повышенную окклюзионную нагрузку. Основной целью применения композита при сэндвич-технике является предотвращение таких недостатков СИЦ, как незначительная прочность, износоустойчивость и изменение цвета. Сэндвич-техника будет необходима до тех пор, пока клиницисты не будут иметь в своем арсенале совершенный пломбировочный материал. Сегодня же мы вынуждены комбинировать СИЦ и композит, которые успешно дополняют друг друга.
Основным достижением сэндвич-технологии является метод открытого и закрытого сэндвича. В начале статьи были отмечены недостатки обоих этих методов. Чтобы как-то компенсировать эти недостатки, хочу предложить метод полуоткрытого сэндвича (рис.1). Сущность метода заключается в том, что СИЦ сообщается с ротовой полостью при помощи маленького отверстия, проделанного в центре композита. Через это отверстие происходит как выделение ионов фтора, так и его последующее накопление при использовании фторсодержащих паст и пастилок, что позволяет рационально использовать профилактические свойства СИЦ. Основную окклюзионную нагрузку берет на себя композит, а стирание СИЦ в данном случае минимальное. Необходимо учитывать, что жевательная поверхность зуба является наиболее доступной и очищаемой с гигиенической точки зрения, что в какой-то степени предотвращает растворение СИЦ.
Однако, в клинике возникают такие ситуации, когда необходим иной подход. Например, если в результате препарирования кариозных поражений, расположенных на жевательной и вестибулярной поверхностях моляра отпрепарированные полости сообщаются между собой, в этой ситуации композитом покрывается жевательная поверхность до эмалево-дентинного соединения, а остальная полость заполняется СИЦ, который сообщается с окружающей средой полости рта. В данном случае можно вести речь о комбинированном
сэндвич-методе.
Рис.1. Различные варианты сэндвич-техники
Применение сэндвич-техники возможно:
- При обширной потере зубных тканей с сохранившимся эмалевым краем.
- При полостях большого размера, распространяющихся на цемент корня.
- При замене пломб из амальгамы с недостаточной удерживающей конфигурацией полости.
- При пломбировании некариозных дефектов и полостей выраженной минерализацией.
Особенно необходима эта методика, когда свод пульпарной камеры (дентинный мостик) представляет собой тонкую и упругую перегородку, иногда с признаками деминерализации. В пульпе, при этом, как правило, отмечаются проявления очагового воспаления, а последствия полимеризационной усадки пломбировочного материала в подобной ситуации для нее особенно губительны.
В этой ситуации трудно гарантировать стабилизацию процесса, т.к. Применение гидроксида кальция в качестве прокладки вызывает сомнение. Научно доказано, что гидроксид кальция является сильным основанием и его применение может привести к некрозу пульпы, а других лечебных прокладок, которые могли бы вызвать надежную минерализацию тканей зуба, пока не существует. Поэтому, если клиницист стремится избежать депульпации зуба, следует провести метод сэндвича. Хочу предложить методику, которая несколько отличается от вышерассмотренных и ее целесообразно назвать поздним сэндвичем . На первых этапах этого метода по возможности убираем распавшиеся ткани и покрываем всю полость СИЦ на шесть месяцев. При благоприятном течении процесса ткани зуба подвергаются минерализации за счет выделения СИЦ фтористых соединений. Диффузия фтора в ткани зуба вызывает не только их минерализацию, но и уменьшает проницаемость дентина, остановку или замедление остаточного кариеса, а также ухудшает условия жизнедеятельности микроорганизмов.
В отличие от метода закрытого сэндвича, отсутствие слоя композита способствует поглощению воды СИЦ, что ведет к набуханию, которое компенсирует сжатие материала. Это очень важно, так как полимеризационная усадка материала может отрицательно повлиять на состояние пульпы зуба. Следует также отметить, что некоторые СИЦ, как например, 3М ТМ ЕSРЕ ТМ Ketac MoLar, способны не только выделять ионы фтора, но и абсорбировать их из зубных паст, жевательных резинок и т.д. с последующим их выделением в период снижения рН слюны.
По истечении этого срока при благоприятном течении процесса, частично удаляем слой СИЦ и покрываем оставшуюся полость более прочным композитом. В данном случае, метод позднего сэндвича можно рассматривать как профилактический, так и диагностический, позволяющий определить возможность сохранения пульпы зуба.
Промышленность, основываясь на последних достижениях науки, будет постоянно предлагать все новые и новые стоматологические материалы, и только через несколько лет после их применения станет ясно, насколько они удовлетворительны. Традиционные стеклоиономерные цементы еще не сказали своего последнего слова. Возможно, уже в скором времени появятся универсальные стеклоиономерные цементы или композиты, в результате чего отпадет необходимость использовать сэндвич-технику.
Материал взят из монографии автора «Современная кариесология».
Умение общаться с людьми необходимо не только тем, кто «работает психологом». С этой истиной, похоже, согласны все. Но не все понимают под выражением «умение общаться с людьми» то, что является, на мой взгляд, здесь самым важным.
А именно: результатом Вашего «умения общаться с людьми» всегда должна быть психотерапевтическая польза, приносимая Вами этим людям. Вот так-то.
И следует знать: чтобы общение с Вами оказывало на людей психотерапевтический эффект — Вам не обязательно быть этим самым психотерапевтом!
Но для этого, всё-таки, нужно научиться некоторым отработанным, почти доведённым до техники, способам, так сказать, «межличностного взаимодействия».
Один из них, который я Вам сегодня представляю, называется «Техника сэндвича» . Он прост как бутерброд с маслом, но не все знают, что от соблюдения нехитрых условий его приготовления зависит очень много.
По принципу сэндвича общение строится так: начало и конец его обязательно должны носить позитивный характер, а середина включать все негативные моменты (которые действительно необходимы).
А. Начать с хорошего.
В. Продолжить сложным и неприятным.
С. Закончить хорошим.
Казалось бы, что тут непонятного? В теории — всё понятно. Однако с практикой сложнее. На практике мы часто не задумываемся о том, что общение — это искусство и поэтому оно должно строиться по своим чётким законам.
На практике мы привыкли вот к чему. Мы следуем двум жёстким схемам. Либо:
- устраиваем вечер «неприятных разговоров», год или месяц копя для этого вечера все «неприятные моменты».
- Устраиваем скучный невыносимый дежурный «вечер комплиментов», не позволяя «плохому слову» сорваться с наших губ, и тем самым ещё больше готовя почву для последующего неприятного разговора, который неминуем.
Техника «сэндвича» как раз и позволяет нам не держать камень за пазухой с тем, чтобы потом в самый неожиданный момент не вывалить гору накопленных камней на голову ничего не подозревающего собеседника.
Эта техника исходит из аксиомы: человеку всегда есть что сказать другому человеку: и приятное, и неприятное. Причём «приятного» нужно говорить в удвоенном объёме. Именно тогда «неприятное» нормально усвоится, переварится и осознается.
Если Вы выберете стратегию «Я никого не ругаю, я со всеми в ладах» , то эта стратегия будет работать на Вас только до поры до времени. А потом Вы сорвётесь и заслужите репутацию непредсказуемого и неуравновешенного, а то и двуличного человека, который «мягко стелил», да жёстко потом пришлось спать...
Если, наоборот, Вы выберете стратегию «моя задача — указывать на недочёты, хвалят пусть льстецы» , то Ваш негатив скоро просто перестанут слушать, Вы будете вещать в пустоту. Так люди амортизируют неприятный для себя шум — перестают его слышать вообще. В итоге, своей критикой Вы также ничего не добьётесь.
Каждый акт общения должен быть выстроен по принципу сэндвича — кусок масла между двух кусков хлеба — чтобы ничего не испачкать, не посадить досадное жирное пятно, но чтобы было в итоге питательно и полезно.
Сначала Ваши попытки всегда действовать по этому принципу будут выглядеть несколько искуственно. Но потом Вы привыкнете к правилу сэндвича, что сразу отразится и на качестве Вашего общения.
Более того, люди будут вслушиваться в Ваши советы и критику, не переставая при этом считать Вас — самым душевным человеком из всего своего окружения.
Беременной снится церковь
Как закрывать компот на зиму?
Как разделать селёдку от костей?
Бутерброды на новогодний стол
Что делать, если начальник - самодур?