Отстраняване на жлъчния мехур: медицински показания. Лапароскопска холецистектомия: Бележка за пациенти Показания и противопоказания за ендоскопска холецистектомия

Също така може да се предпише операция, при която не се наблюдава образуването на камъни.

Ако пациентът изпитва постоянна болка поради камъни, пречещи на потока на жлъчката, е необходимо незабавно отстраняване на жлъчния мехур. По принцип операцията не създава затруднения при извършването й и ако лечението е успешно, пациентът може да бъде изписан у дома след няколко дни.

Има редица причини, поради които лекарите предписват холецистектомия:

1. Наличие (холелитиаза).
2. Образование (холедохолитиаза).
3. Остри възпалителни процеси в областта на жлъчния мехур (холецистит).
4. Възможно е да се предпише операция за възпаление на панкреаса (панкреатит).

Може да има определени усложнения, които могат да съпътстват отстраняването на жлъчния мехур. Усложненията възникват много рядко, но все пак е необходимо да се знае какво могат да бъдат.

1. Жлъчката може да изтече.
2. Леко или силно кървене.
3. Кръвни съсиреци
4. Проблеми с функционирането на сърдечния мускул.
5. Летален изход (почти никога).
6. Инфекция.
7. Увреждане на органи, които се намират до жлъчния мехур: жлъчни пътища, тънки черва и черен дроб.
8. Пневмония.
9. Панкреатит.

По правило рискът от усложнения зависи от характеристиките на причините, които изискват отстраняване на жлъчния мехур. Често възникват неблагоприятни последици, ако пациентът е бил опериран с остра форма на холецистит. Също така, появата на усложнения зависи от здравословното състояние на пациента и от причините, които са причинили развитието на холецистит.

Отстраняването на жлъчния мехур, ако се извършва планово, изисква определена подготовка. Така че, първоначално лекарят предписва защо пациентът трябва да вземе определено лекарство (например Fortrans). Понякога няколко часа преди операцията може да се предпише специален разтвор за отстраняване на остатъците от изпражненията от червата. Вечерта преди операцията (12 часа) трябва да бъде последното ви хранене. Трябва да спрете да пиете течности поне четири часа преди операцията.

Трябва да информирате лекаря за всички лекарства, които пациентът приема. Те трябва да бъдат спрени, ако се изисква от Вашия лекар. Като общо правило не приемайте лекарства, които могат да увеличат вероятността от кървене. Освен това преди операцията трябва да вземете душ или вана със специален сапун, препоръчан от лекаря.

Ако операцията е успешна и без усложнения, лекарят може да изпише пациента у дома след няколко дни. Но понякога отстраняването на жлъчния мехур причинява временно неудобство, за което трябва да сте подготвени. Така че понякога се появява лека диария, която скоро изчезва. Повечето пациенти обаче не изпитват проблеми с храносмилането след тази процедура.

След операцията болката и дискомфортът ще изчезнат. Имайте предвид, че лечението с консервативни методи не носи много облекчение. Необходима е само планирана или спешна холецистектомия.

По правило продължителността на рехабилитационния период зависи от метода на операцията и нивото на здраве на пациента. Така че, ако пациентът е претърпял лапароскопска холецистектомия, той може да се върне към нормалния начин на живот в рамките на няколко дни. Ако се извърши отворена операция, периодът на възстановяване може да отнеме от една до няколко седмици.

Стотици доставчици доставят лекарства за хепатит С от Индия в Русия, но само M-PHARMA ще ви помогне да купите софосбувир и даклатасвир, а професионалните консултанти ще отговорят на всички ваши въпроси по време на цялото лечение.

Жлъчният мехур играе важна роля в храносмилателния процес. Но в случай на възпалителни патологии, чийто ход не се коригира чрез лекарствена терапия, органът се отстранява. Човек може лесно да съществува без жлъчен мехур. При определяне на тактиката на интервенция лекарите все повече дават предпочитание на лапароскопията като минимално инвазивна и безопасна опция.

Лапароскопията на жлъчния мехур като вид нискотравматична хирургична интервенция е извършена за първи път през 1987 г. от френския хирург Дюбоа. В съвременната хирургия делът на манипулациите под формата на лапароскопия е 50-90% поради високата им ефективност и ниската вероятност от усложнения. Лапароскопията е най-добрият вариант за лечение на холелитиаза и други патологични състояния на жлъчния мехур в напреднал стадий.

Предимства и недостатъци на процедурата

Жлъчнокаменната лапароскопия е вид хирургична интервенция, при която засегнатият орган или патологични образувания (камъни), натрупани в кухината и каналите на пикочния мехур, се изрязват напълно. Лапароскопският метод има редица значителни предимства:

• ниска травма за пациента - в сравнение с отворената хирургия, при която се прави разрез по цялата стена на перитонеалната зона, по време на лапароскопия достъпът до жлъчния мехур за последващо изрязване се извършва чрез 4 пункции с диаметър не повече от 10 mm ;
• малка загуба на кръв (40 ml), а общият кръвен поток и функционирането на съседните органи на перитонеалната кухина не са засегнати;
• периодът на рехабилитация е намален - пациентът е готов за изписване след интервенцията след 24-72 часа;
• Работоспособността на пациента се възстановява след седмица;
• болката след интервенцията е лека или умерена, лесно се облекчава с конвенционални болкоуспокояващи;
• има малка вероятност от развитие на усложнения под формата на сраствания, което се дължи на липсата на директен контакт на перитонеалните органи с ръцете и салфетките на лекаря.

Въпреки многото положителни аспекти, лапароскопията има недостатък - много противопоказания за манипулацията.

Видове интервенции, показания

Лапароскопията на жлъчния мехур се извършва в няколко варианта - лапароскопска холецистектомия, холедохотомия, анастомоза. Лапароскопската холецистектомия е често срещан вид ендоскопска интервенция с изрязване на жлъчния мехур. Основните индикации за организиране на интервенция са:

1. хронична форма на холецистит, усложнена от образуването на камъни в органната кухина и каналите;
2. липоидоза;
3. остра форма на холецистит;
4. образуване на множество полипи по стените на жлъчния мехур.

Индикациите за анастомоза са идентични - холелитиаза, при която пикочният мехур се изрязва и жлъчният канал се зашива към дванадесетопръстника. Анастомози се използват и при стеноза на жлъчните пътища.

Диагностичната лапароскопия на жлъчния мехур играе важна роля в хирургията. Интервенцията се извършва с диагностична цел, за изясняване и потвърждаване на заболявания на жлъчния мехур (с персистиращ холецистит с неизвестна етиология), жлъчните пътища и черния дроб. С помощта на диагностична лапароскопия се открива наличието на ракови тумори в органите на жлъчните пътища, етапът и степента на поникване на тумора. Понякога този метод се използва за определяне на причината за асцит.

Противопоказания

Всички противопоказания за лапароскопска жлъчна ексцизия са разделени на абсолютни - хирургическата интервенция е строго забранена; и относителни - когато манипулацията може да се извърши, но с известен риск за пациента.

Лапароскопската ексцизия на жлъчния мехур не се извършва, ако:

• тежки патологии на сърдечно-съдовата система(остър инфаркт) поради високата вероятност от смърт на пациента по време на интервенцията;
• инсулт с остър мозъчно-съдов инцидент - на такива пациенти е забранено да се дава анестезия;
• обширно възпаление в перитонеалното пространство (перитонит);
• 3-4 триместър на бременността;
• ракови тумори и локални гнойни образувания в жлъчния мехур;
• затлъстяване с наднормено телесно тегло от оптималното с 50–70% (3–4 степен);
• намалено съсирване на кръвта, което не може да бъде коригирано чрез приемане на лекарства;
• образуването на патологични комуникации (фистули) между жлъчните пътища и тънкото (дебелото) черво;
• изразени белези на тъканта на шийката на жлъчния мехур или лигамента, свързващ черния дроб и червата.

Относителните противопоказания за лапароскопска ексцизия на жлъчния мехур включват:

1. остър възпалителен процес в общия жлъчен канал;
2. обструктивна жълтеница;
3. панкреатит в острия стадий;
4. Синдромът на Mirizzi е възпалителен процес с разрушаване на шийката на жлъчния мехур поради обструкция от камъни, стесняване или образуване на фистула;
5. атрофични промени в тъканите на жлъчния мехур и намаляване на размера на органа;
6. състояние при остър холецистит, ако са изминали повече от 72 часа от началото на възпалителните промени;
7. хирургични манипулации върху органите на перитонеалното пространство (ако операцията е извършена преди по-малко от шест месеца).

Подготовка за процедурата

В по-голямата част от случаите лапароскопията на жлъчния камък е планирана интервенция. С цел предварително идентифициране възможни противопоказанияИ общо състояниетяло, 14 дни преди манипулацията пациентът се подлага на преглед и представя списък от изследвания:

• физикален преглед от хирург;
• посещение на зъболекар, терапевт;
• общ анализурина, кръв;
• биохимия на кръвта с установяване на редица показатели (билирубин, захар, общ и С-реактивен протеин, алкална фосфатаза);
• установяване на точната кръвна група, Rh фактор;
• кръв за ХИВ и реакция на Васерман, хепатитни вируси;
• хемостазиограма, идентифицираща активирано частично тромбопластиново време, тромбозирано време и индекс, фибриноген;
• флуорография;
• ретроградна холангиопанкреатография;
• електрокардиография;
• за жени - вагинално цитонамазка за микрофлора.

Операция за отстраняване на жлъчния мехур чрез лапароскопски метод ще се извърши само ако резултатите от горните тестове отговарят на нормата. Ако има отклонения, пациентът ще трябва да премине курс на лечение, за да елиминира установените нарушения. Ако пациентът има патологии на дихателната и храносмилателната система, след консултация с оперативния лекар е възможен курс на лекарствена терапия за премахване на негативните симптоми и стабилизиране на състоянието.

Подготовката за лапароскопия на жлъчния мехур в стационара включва редица последователни дейности:

1. в навечерието на операцията диетата на пациента трябва да се състои от лесно смилаема храна, последното хранене е вечеря в 19-00, след което не можете да приемате никаква храна; след 22-00 часа е забранено да се пият течности, включително вода;
2. в деня, когато е планирана операцията, е забранено да се яде храна и течности;
3. за прочистване на червата е необходимо да се правят очистителни клизми – вечер преди интервенцията и сутрин; за по-голяма ефективност е възможно да се приемат лаксативи 24 часа преди операцията;
4. Сутрин трябва да извършите хигиенни процедури - вземете душ, използвайте бръснач, за да премахнете космите по корема.

В навечерието на операцията лекарите - хирург и анестезиолог - провеждат разговор с пациента, по време на който говорят за предстоящата интервенция, анестезия, възможни рискове и негативни последици. Разговорът се провежда в консултативна форма - пациентът може да задава въпроси, които го интересуват. След това пациентът дава писмено съгласие за интервенцията и използването на анестезия.

Техника на процедурата

Преди хирургична манипулация на жлъчния мехур се използва анестезия, най-добрият вариант е обща ендотрахиална анестезия. Допълнително се изисква изкуствена вентилациябели дробове. Анестезията се прилага по време на лапароскопия на жлъчния мехур чрез изпомпване на газ през тръба. Впоследствие чрез него се организира механична вентилация. В ситуации, когато ендотрахиалната анестезия не е подходяща за пациента, анестезията се осигурява с анестетични инжекции с свързване на механична вентилация.

Преди лапароскопска ексцизия на жлъчния мехур пациентът се поставя на операционната маса в легнало положение. Манипулациите за изрязване на органи по лапароскопски метод се извършват в два варианта - американски и френски. Разликата е в местоположението на хирурга по отношение на пациента:

• с американския метод пациентът лежи по гръб, краката са събрани, а хирургът заема мястото си отляво;
• при френския метод хирургът е разположен между разкрачени крака на пациента.

След поставяне на упойка започва самата операция. За изрязване на жлъчния мехур по време на лапароскопия се правят 4 протокола върху външната стена на перитонеума, последователността на тяхното изпълнение е строго определена.

• Първата пункция е точно под (понякога над) пъпа; през получения отвор в перитонеалната кухина се вкарва лапароскоп. Инсуфлатор изпомпва въглероден диоксид в перитонеума. Лекарят извършва допълнителни пункции, докато наблюдава процеса с видеокамера, за да избегне нараняване. вътрешни органи.
• Втората пункция се прави под гръдната кост, в средната част.
• Третият се извършва на 40–50 mm надолу от външните ребра вдясно по въображаема линия, прекарана през средната част на ключицата.
• Четвъртата пункция е в пресечната точка на въображаеми линии, едната от които минава успоредно през пъпа, втората вертикално от предния ръб на подмишницата.

Ако пациентът има увеличен черен дроб, е необходима допълнителна (5-та) пункция. В съвременната хирургия има специална техника с козметична насоченост, когато операцията се извършва с 3-точкови пункции.

Последователност на отстраняване на органи:

• Троакари (манипулатори) се вкарват в перитонеалната кухина чрез пункции, лекарят оценява местоположението и формата на жлъчния мехур, ако има сраствания, те се дисектират, освобождавайки достъпа до пикочния мехур;
• лекарят определя колко пълен и напрегнат е жлъчният мехур, в случай на прекомерно напрежение, хирургът премахва излишната течност, като прави разрез в стената;
• жлъчният мехур се покрива със скоба, общият жлъчен канал се отрязва, кистозната артерия се затяга и полученият лумен се изрязва, а полученият лумен се зашива;
• след отрязване на кистозната артерия и общия кистозен канал от органа, жлъчният канал се отделя от чернодробното легло; процесът се извършва бавно, с каутеризация на увредените съдове;
• След отделяне на органа, той внимателно се отстранява от перитонеума чрез пъпната пункция.

Важна стъпка след изрязване на жлъчния мехур е задълбочено изследване на перитонеалната област с каутеризация на кървящи вени и артерии. Ако има тъкани с признаци на разрушаване или остатъци от жлъчни секрети, те се отстраняват. Кухината се измива с антисептици. След измиване течността се изсмуква.

Останалите пункции след интервенцията се зашиват или запечатват. В една пункция се оставя дренажна тръба за 24 часа, за да се отстрани напълно антисептичната течност. При неусложнени патологии без излив на жлъчка в перитонеума, дренажът не се инсталира. В този момент отстраняването на органа се счита за завършено.

Интервенцията за лапароскопско изрязване на жлъчния мехур продължава не повече от 40-90 минути. Продължителността на лапароскопията зависи от квалификацията на хирурга и тежестта на патологичните нарушения. Опитни хирурзи премахват жлъчния мехур чрез лапароскопия за 30 минути.

Показания за интервенция с лапаротомичен достъп

В хирургичната гастроентерология често възникват ситуации, когато след началото на лапароскопията се разкриват предишни скрити усложнения. В такива случаи лапароскопията се спира и се организира интервенция с отворен достъп.

Причини за преминаване от лапароскопия към лапаротомия:

1. интензивен оток на жлъчния мехур, който не позволява безопасното извършване на лапароскопия;
2. обширен адхезивен процес;
3. ракови тумори на пикочния мехур и жлъчните пътища;
4. масивна загуба на кръв;
5. увреждане на жлъчните пътища и съседните органи.

Следоперативен период

Лапароскопията на жлъчния мехур в повечето случаи се понася нормално от пациентите. Пълното възстановяване на тялото от операция физически и емоционално отнема 6 месеца. 24 часа след интервенцията пациентът се превързва. Човек може да става и да се движи след 4 часа операция или на 2-рия ден - всичко зависи от това как се чувства.

Почти 90% от пациентите, подложени на лапароскопия, се изписват от болницата един ден след процедурата. Но е необходимо да се яви след седмица за контролен преглед. Не забравяйте да следвате препоръките по време на рехабилитационния период:

• Не можете да ядете храна в продължение на 24 часа след лапароскопията;
• отказ от сексуална активност за 14-28 дни;
• рационално хранене за предотвратяване на запек, диета № 5 е оптимална;
• курс на антибиотична терапия, предписан от лекар;
• пълно изключване на физическата активност за един месец, след което са разрешени леки упражнения, йога и плуване.

Хората, които са претърпели ексцизия на жлъчните пътища чрез лапароскопия, трябва постепенно да увеличават натоварването. Оптималното натоварване за 3 месеца след интервенцията е вдигане на не повече от 3 кг. През следващите 2 месеца можете да вдигнете не повече от 5 кг.

По препоръка на лекуващия лекар може да се предпише курс на физиотерапия (UHF, ултразвук, магнити) за подобряване на регенерацията на тъканите и нормализиране на функционалността на жлъчните пътища. Физиотерапията се предписва не по-рано от месец от датата на лапароскопията. След лапароскопия ще бъде полезен курс от витаминни и минерални комплекси (Univit Energy, Supradin).

Синдром на болка след операция

Лапароскопията на жлъчния мехур, поради ниската си инвазивност, не причинява интензивна болка след манипулация. Синдромът на болката е лек или умерен по природа и се облекчава от перорални болкоуспокояващи (Ketorol, Nise, Baralgin). Обикновено продължителността на приема на болкоуспокояващи е не повече от 48 часа. В рамките на една седмица болката напълно изчезва. Ако синдромът на болката се засили, това е тревожен сигнал, показващ развитието на усложнения.

Ако на пациента са поставени конци върху мястото на пункцията, след отстраняването им (на 7-10-ия ден) може да се появи дискомфорт и неприятни усещания по време на физическа активност и при напрежение на коремните мускули - при изхождане, кашляне, навеждане. Такива моменти напълно изчезват след 2-3 седмици. Ако болката и дискомфортът продължават повече от 1-2 месеца, това показва наличието на други патологии на перитонеалната кухина.

Диета

Въпросът относно диетата по време на лапароскопия на жлъчния мехур е важен за пациентите през периода на възстановяване и през следващите 2 години. Мишена диетично хранене- установяване и поддържане на оптимална чернодробна функция. След отстраняване на жлъчния мехур, който е важен в храносмилателния тракт, процесът на отделяне на жлъчката се променя. Черният дроб произвежда около 700 ml жлъчен секрет, който при хора с отстранен пикочен мехур незабавно се освобождава в дванадесетопръстника. Някои трудности възникват при храносмилането, така че е необходима диета, за да се сведат до минимум негативните последици от липсата на жлъчка.

Първият ден след интервенцията е забранено да се яде. След 48–72 часа диетата на пациента може да включва зеленчукови пюрета. Разрешено е варено (постно) месо. Тази диета се поддържа 5 дни. На 6-ия ден пациентът се прехвърля на маса №5.

Храненето в диета № 5 се основава на дробно хранене, поне 5 пъти на ден, малки порции - 200-250 ml. Храната се сервира добре натрошена, под формата на хомогенно пюре. Важно е да се поддържа оптималната температура за сервиране на храната - 50-60 градуса. Разрешени опции топлинна обработка- готвене (включително на пара), задушаване, печене без масло.

Хората, които са претърпели лапароскопско отстраняване на жлъчния мехур, трябва да избягват консумацията на редица храни:

• храни с висока концентрация на животински мазнини - месо, риба с високо съдържание на мазнини, свинска мас, пълномаслено мляко и сметана;
• всякакви пържени храни;
• консерви и маринати;
• ястия от карантия;
• подправки и подправки под формата на горчица, люти кетчупи, сосове;
• печени изделия;
• сурови зеленчуци с груби влакна - зеле, грах;
• алкохол;
• гъби;
• силно кафе, какао.

Разрешени за консумация продукти:

1. месо и птици с ниско съдържание на мазнини (филе пилешки гърди, пуйка, заек), риба (митай, щука);
2. полутечни каши и гарнитури от зърнени храни;
3. супи със зеленчуков или вторичен месен бульон с добавка на зърнени храни и тестени изделия;
4. варени зеленчуци;
5. млечни продукти - с нулева и ниска масленост;
6. сушен бял хляб;
7. сладки плодове;
8. мед в ограничени количества.

Диетата се допълва с масла – растителни (до 70 г на ден) и масло (до 40 г на ден). Маслата не се използват за готвене, а се добавят към приготвените ястия. Дневна консумация бял хляб(не прясна, а вчерашна) не трябва да надвишава 250 г. Захарта също е ограничена - до 25 г на ден. За да подобрите храносмилателните процеси през нощта, се препоръчва да вземете чаша кефир със съдържание на мазнини не повече от 1%.

Разрешени напитки са компоти, желе от некисели плодове и сушени плодове. Режимът на пиене се коригира въз основа на активността на процеса на жлъчна секреция - ако жлъчката се освобождава в дванадесетопръстника твърде често, количеството консумирана течност се намалява. Ако производството на жлъчка е намалено, се препоръчва да се пие повече.

Продължителността на диета № 5 за лица, претърпели лапароскопия на жлъчния камък, е 4 месеца. След това диетата постепенно се разширява, като се фокусира върху състоянието на храносмилателната система. След 5 месеца след лапароскопията е разрешено да се ядат зеленчуци без термична обработка и месо на парчета. След 2 години можете да преминете към обща маса, но алкохолът и мазните храни остават забранени за цял живот.

Последици и усложнения

След изрязване на жлъчния мехур с помощта на лапароскопия, много пациенти развиват постхолецистектомичен синдром - състояние, свързано с периодично изтичане на жлъчна секреция директно в дванадесетопръстника. Синдромът на постхолецистектомия причинява много дискомфорт под формата на негативни прояви:

• синдром на болка;
• пристъпи на гадене, повръщане;
• оригване;
• усещане за горчивина в устата;
• повишено образуване на газове и подуване на корема;
• редки изпражнения.

Невъзможно е напълно да се премахнат проявите на постхолецистектомичен синдром поради физиологични характеристикиСтомашно-чревния тракт, но състоянието може да бъде облекчено чрез коригиране на храненето (таблица № 5), приемане на лекарства (Duspatalin, Drotaverine). Пристъпите на гадене могат да бъдат потиснати чрез приемане минерална водасъдържащи алкали (Боржоми).

Операцията по изрязване на жлъчния мехур чрез лапароскопия понякога води до редица усложнения. Но честотата на тяхното възникване е ниска - не повече от 0,5%. Усложнения по време на лапароскопия могат да възникнат както по време на интервенцията, така и след процедурата, в дългосрочен план.

Чести усложнения, които възникват по време на операцията:

1. тежко кървене възниква при нараняване на големи артерии и служи като индикация за интервенция с отворен разрез; лекото кървене се спира чрез зашиване или каутеризация;
2. излив на жлъчка в коремната кухина поради нараняване на жлъчните пътища;
3. увреждане на червата и черния дроб, което причинява бавно кървене;
4. подкожен емфизем - състояние, свързано с образуване на подуване на коремната стена; емфиземът се образува, когато газът се изпомпва с троакар в подкожния слой, а не в перитонеалната кухина;
5. перфорация на вътрешни органи (стомах, черва).

Усложненията, които възникват след операцията и в дългосрочен период, включват:

• перитонит;
• възпаление в тъканите около пъпа (омфалит);
• херния (често се среща при хора с наднормено тегло);
• разпространението на злокачествен тумор в перитонеалната област и активирането на процеса на метастази са възможни при наличие на онкопатология.

Почти всички хора, които са претърпели лапароскопско отстраняване на жлъчния мехур, говорят положително за процедурата. Ниската заболеваемост, краткото време за възстановяване и минималната вероятност от усложнения правят лапароскопията най-добрият вариант за диагностициране и лечение на патологии на жлъчния мехур. Основното нещо за пациент, подложен на лапароскопия, е внимателно да се подготви за него и да следва медицинските препоръки.

Източник: kiwka.ru

Основните показания за отстраняване на жлъчния мехур са сложни форми на жлъчнокаменна болест, както и някои други заболявания на жлъчния мехур.

Остър холецистит

Смъртността при остър холецистит достига 1-6%, тъй като заболяването прогресира без адекватно лечение, могат да се развият сериозни усложнения: некроза и перфорация на стената на жлъчния мехур; гнойно възпаление на перитонеума (перитонит); образуване на интраабдоминални абсцеси; сепсис. Наличието на остър холецистит на фона на холелитиаза най-често изисква спешна операция.

Холедохолитиаза

се среща при 5-15% от пациентите с холелитиаза, това води до развитие на тежки усложнения: обструктивна жълтеница (запушване на жлъчните пътища с нарушено изтичане на жлъчката); холангит (възпаление на жлъчните пътища); жлъчен панкреатит. Съпътстващата холедохолитиаза с холелитиаза изисква разширяване на обхвата на хирургическата интервенция: извършване на саниране на жлъчните пътища (ендоскопски или интраоперативно), с възможно напускане дълго времедренаж на жлъчните пътища.

Симптоматична холелитиаза

Наличието на болезнени пристъпи на жлъчни колики на фона на холелитиаза е абсолютна индикация за хирургично лечение. Това се дължи на факта, че 69% от пациентите имат втори пристъп на жлъчна колика в рамките на 2 години, а 6,5% от пациентите развиват тежки усложнения в рамките на 10 години след първия пристъп.

Жлъчнокаменна болест с „незначителни“ симптоми

чувство на тежест в хипохондриума след хранене, горчивина в устата, периодична болка в десния хипохондриум. Състояния, изискващи спешна операция, се срещат при 6-8% от тези пациенти годишно, а сериозни усложнения възникват при 1-3% от пациентите годишно.

Безсимптомна жлъчнокаменна болест

Холелитиазата, носеща камъни или асимптоматична, е много по-често срещана, отколкото се смяташе преди 30-40 години, което се дължи основно на подобрената диагностика, както и на хранителните навици и начина на живот модерен човек. Преди известно време индикацията за холецистектомия при асимптоматична холелитиаза се смяташе за риск от развитие на рак на жлъчния мехур, но в повечето страни (с изключение на Чили) той е нисък и не се счита за значим фактор. 1-2% от пациентите годишно стават симптоматични и 1-2% годишно развиват сериозни усложнения. Повечето пациенти с асимптоматични камъни живеят без хирургично лечение 15-20 години. Понастоящем индикациите за хирургично лечение на пациенти с асимптоматична холелитиаза са: хемолитична анемия; камъни по-големи от 2,5-3 cm (поради риск от рани под налягане на стената на жлъчния мехур), комбинирана операция по време на хирургични интервенции за затлъстяване (поради риск от влошаване на хода на заболяването с бърза загуба на тегло); очакваната продължителност на живота на пациента е повече от 20 години (поради кумулативни високо нивоусложнения).

При асимптоматични камъни холецистектомията е противопоказана при пациенти захарен диабет, цироза на черния дроб; при пациенти по време и след органна трансплантация (поради повишен риск от усложнения).

Холестероза на жлъчния мехур

Холестерозата на жлъчния мехур е отлагането на холестерол в стената на органа. Холестерозата на фона на холелитиаза е индикация за хирургично лечение, некалкулозната холестероза без дисфункция на жлъчния мехур подлежи на консервативно лекарствено лечение, с дисфункция - холецистектомия.

Калцификация (калцификация) на стената на жлъчния мехур или „порцеланов жлъчен мехур“

Това е абсолютна индикация за операция, поради високия риск от рак (25%).

Полипи на жлъчния мехур

Полипите на жлъчния мехур с размери до 10 mm, открити с ултразвук, подлежат на динамично наблюдение с ултразвуков контрол веднъж на всеки 6 месеца. Показания за операция са полипи, свързани с холелитиаза, полипи с размер над 10 mm или със съдова дръжка (честотата на злокачествено заболяване е 10-33%).

Функционално разстройство на жлъчния мехур

Честа индикация за холецистектомия (около 25% от всички операции) в чужбина е функционално разстройство на жлъчния мехур, което се състои в наличието симптоми на болкапри липса на камъни в жлъчката, жлъчна утайка или микролитиаза. Освен това, съгласно международните стандарти (консенсус Рим III), промяна във фракцията на изтласкване на жлъчния мехур от по-малко от 40% трябва да бъде открита при използване на продължителна интравенозна инфузия на холецистокинин октапептид за период от 30 минути и положителен терапевтичен отговор без повече рецидив повече от 12 месеца след холецистектомия.

У нас повечето гастроентеролози и хирурзи са на мнение, че е неуместно да се правят операции на такива пациенти.

Противопоказания за лапароскопска холецистектомия

Ако отворената холецистектомия може да се извърши по здравословни причини при по-голямата част от пациентите, тогава лапароскопската холецистектомия има както абсолютни, така и относителни показания.

Абсолютни противопоказания

Терминални състояния на пациента, декомпенсация на функциите на жизненоважни органи и системи, некоригирани нарушения на кръвосъсирването.

Относителни противопоказания

Обикновено се дължи на опита на хирурга, оборудването на клиниката и индивидуалните характеристики на пациентите. Това са остър холецистит с продължителност на заболяването повече от 72 часа, разпространен перитонит, бременност през 1-ви и 3-ти триместър, синдром на Mirizzi, склероатрофичен жлъчен мехур, предишни операции на горния етаж на коремната кухина, инфекциозни заболявания, големи хернии на предната коремна стена.

Въпросът за противопоказанията за лапароскопска холецистектомия се решава съвместно от хирурга и анестезиолога.

Операцията за изрязване на жлъчния мехур е най-честата. Провежда се при патологии, когато диетата и лекарствата вече не помагат. Те оперират по открит, лапароскопски и минимално инвазивен метод.

Жлъчният мехур съхранява жлъчката, която е необходима за разграждането на храната на нейните компоненти. Периодично органът се възпалява, причинявайки дискомфорт, болка и болка. Пациентът изпитва адски мъки и е готов да премахне болката в хипохондриума по всякакъв начин.

В допълнение към индивидуалните признаци на заболяване (факултетната класификация на факторите), нарушаването на органа провокира жълтеница, перитонит, жлъчни колики, холангит. Такива усложнения водят до хирургическа намеса.

Показания за операция

Коремна хирургия

Отворената хирургия включва проникване по средната линия на коремната кухина. Лекарят може да направи разрези под ребрата. Този метод позволява на хирурга да изследва жлъчната система, да направи допълнителни измервания и сондиране. Ходът на класическата операция е по следната схема:

• Пациентът се поставя на масата под ъгъл от лявата му страна.
• Инспекция на засегнатите от заболяването области на мястото на коремната ексцизия.
• Спиране на изтичането на жлъчка чрез лигиране на каналите. Изрязване на кръвоносни съдове.
• Отстраняване на жлъчния мехур, антисептично третиране на мястото на органа.
• Зашиване на разреза, след като лекарят инсталира дренаж.

Лапароскопия

Холецистектомията се извършва по този метод по-често от други. Операцията ви позволява да наблюдавате хода на манипулациите. Коремните органи се палпират инструментално, което повишава нивото на безопасност. Възстановяването на пациента е по-бързо, отколкото след класическо отстраняване. причинява по-малко болка в периода на адаптация и пациентът е готов да възобнови обичайния си начин на живот три дни след операцията.

Етапи на лапароскопия:

1. Правят се четири пункции:

• В областта точно над или под пъпа;
• 2-3 cm под мечовидния процес в средната линия;
• 3-5 cm под ребрената дъга по предната линия на мишницата;
• По средноключичната линия 2-3 см под ребрата (дясната страна).

1. Осигуряване на видимост чрез инжектиране на въглероден диоксид.
2. Притискане и отстраняване на жлъчния канал, отрязване на артерията.
3. След отстраняване на жлъчния мехур се отстраняват медицински инструменти.
4. Зашиване на хирургични пункции.

Операцията продължава от един до два часа в зависимост от структурните особености на тялото и достъпността на засегнатата област. Преди да отрежете органа, камъните се натрошават на малки парчета. След холецистектомия се поставя дренаж в хипохондриума за изтичане на течност.

Интервенция с мини достъп

Лапароскопската хирургия не винаги е показана за пациентите. Минимално инвазивният метод се превърна в спасение, когато е невъзможно да се използват други методи. Мини достъпът е нещо средно между лапароскопска интервенция и класическа хирургия. Ендоскопската хирургия включва следните стъпки:

• пункция;
• Лигиране на канала с артерията;
• Отрязване на жлъчния мехур;
• Зашиване на раната.

Разрезът е от 3 до 7 см под ребрената дъга вдясно. Мини достъпът е показан при пациенти със сраствания и възпалителна тъканна инфилтрация. Рехабилитацията след интервенцията е по-лесна, отколкото при отворена холецистектомия.

Предоперативен период - подготовка

Пациентът се подлага на прегледи, въз основа на резултатите от които хирургът ще оцени състоянието на пациента и ще вземе решение за избора на операция. Назначен:

• Кръвен тест (общ и биохимичен), кръв за RW, хепатит B и C;
• Анализ на урината;
• Ултразвук на коремна кухина;
• компютърна томография;
• Изследване на панкреатични и чернодробни ензими;
• ЕКГ, флуорография.

В рамките на няколко дни се спират лекарствата, които влияят на кръвосъсирването, и се препоръчват лаксативи. Лека вечеря предната вечер и гладуване 7 часа преди операцията. Почистваща клизма преди холецистектомия. Спешната намеса ограничава срока за провеждане на прегледа, два часа е времето за вземане на решения.

След операция

Болничният престой зависи от метода на отстраняване на жлъчния мехур. Конците за отворена операция се отстраняват след 7 дни. Пациентът е в болницата две седмици. Позволено му е да се изправя и да се движи в операцията с повишено внимание 4 часа след подлагане на анестезия. Следоперативен периодслед лапароскопия е около три дни. Пациентът ще започне работа съответно след месец, две или три седмици.

За да се възстанови тялото, на човек се предписва терапевтична диета. Изключват се алкохол, мазни, пържени, пикантни храни. Яжте малко и често, не се увличайте с физическа активност. Физиотерапевтичните упражнения ще помогнат за укрепване на мускулите (велосипедни упражнения). Лекарствата за поддържане на стомашно-чревните функции се избират индивидуално. На тялото му е необходима година, за да се адаптира към живот без жлъчен мехур.

Периодът на адаптация е сложен процес. На пациента ще бъде изнесена лекция за храненето, начина на живот без отстранен орган и възможните усложнения.

Това е последната част от темата за камъните в жлъчката.

Терминология:

Лапаротомия (на гръцки: lapara корем; -tomy дисекция) е отвор (разрез) на коремната кухина. Старото име е трансекция.

Лапароскопия (-scopy I look) - изследване на коремната кухина през отвор в коремната стена с помощта на оптичната система на лапароскоп.

Лапароцентеза (Гръцка kentesis пункция) - пункция на коремната стена с помощта на троакар, извършена за извличане на патологично съдържание от коремната кухина, например течност с асцит.

Холецистектомия - хирургично отстраняване на жлъчния мехур.

Често възниква въпросът: наистина ли жлъчният мехур е толкова ненужен за човек, че може да бъде отстранен безболезнено? Здравият жлъчен мехур е наистина необходим орган, който участва в храносмилането. Когато храната навлезе в дванадесетопръстника от стомаха, жлъчният мехур се свива и 40-60 ml жлъчка се инжектират в червата. Смесва се с храната, участвайки в храносмилането. Въпреки това, патологично променен жлъчен мехур не функционира нормално, а напротив, причинява повече проблеми: болка, поддържане на хроничен резервоар на инфекция, дисфункция както на жлъчната (жлъчна) система, така и на панкреаса. Следователно холецистектомията, извършена според показанията, подобрява състоянието на пациента и не засяга значително храносмилателната функция.

Според чуждестранна и местна литература, при 90-95% от пациентите холецистектомията напълно лекува симптомите, наблюдавани преди операцията.

Хората с отстранен жлъчен мехур спазват определени хранителни ограничения (диета) през първите 2-4 месеца, докато тялото се адаптира към промените във функционирането на жлъчната система. През този период е възможно (но не е необходимо) изпражненията да се разредят или да учестят до 2-3 пъти на ден. 4-6 месеца след операцията човек може да води нормален живот, практически без ограничения. Въпреки това, при някои пациенти, при които заболяването е продължило дълго време и е усложнено от увреждане на свързани органи (хроничен панкреатит, холангит и др.), Някои от симптомите не могат да бъдат елиминирани чрез холецистектомия и изискват допълнително лечение. Това е още един аргумент в полза на навременното хирургично лечение на заболявания на жлъчния мехур.

Показания за холецистектомия

Основните показания за отстраняване на жлъчния мехур са сложни форми на холелитиаза, както и някои други заболявания на жлъчния мехур:

Остър холецистит

Смъртността при остър холецистит достига 1-6%, тъй като заболяването прогресира без адекватно лечение, могат да се развият сериозни усложнения: некроза и перфорация на стената на жлъчния мехур; гнойно възпаление на перитонеума (перитонит); образуване на интраабдоминални абсцеси; сепсис. Наличието на остър холецистит на фона на холелитиаза най-често изисква спешна операция.

Холедохолитиаза (камъни в канала на жлъчния мехур)

Холедохолитиазата се среща при 5-15% от пациентите с холелитиаза, това води до развитие на тежки усложнения: обструктивна жълтеница (запушване на жлъчните пътища с нарушено изтичане на жлъчката); холангит (възпаление на жлъчните пътища); жлъчен панкреатит. Съпътстващата холедохолитиаза при холелитиаза изисква разширяване на обхвата на хирургическата интервенция: извършване на саниране на жлъчните пътища (ендоскопски или интраоперативно), с възможно оставяне на дренажи на жлъчните пътища за дълго време.

Симптоматична холелитиаза

Наличието на болезнени пристъпи на жлъчна колика на фона на холелитиаза е абсолютна индикация за хирургично лечение. Това се дължи на факта, че 69% от пациентите имат втори пристъп на жлъчна колика в рамките на 2 години, а 6,5% от пациентите развиват тежки усложнения в рамките на 10 години след първия пристъп.

Индикация за хирургично лечение също е жлъчнокаменна болест с така наречените „незначителни“ симптоми (усещане за тежест в хипохондриума след хранене, горчивина в устата, периодична болка в десния хипохондриум). Състояния, изискващи спешна операция, се срещат при 6-8% от тези пациенти годишно, а сериозни усложнения възникват при 1-3% от пациентите годишно.

Безсимптомна жлъчнокаменна болест

Каменоносната или асимптомна холелитиаза е много по-често срещана, отколкото се смяташе преди 30-40 години, което се дължи главно на подобрената диагностика, както и на особеностите на храненето и начина на живот на съвременния човек. Преди известно време индикацията за холецистектомия при асимптоматична холелитиаза се смяташе за риск от развитие на рак на жлъчния мехур, но в повечето страни (с изключение на Чили) той е нисък и не се счита за значим фактор. 1-2% от пациентите годишно стават симптоматични и 1-2% годишно развиват сериозни усложнения. Повечето пациенти с асимптоматични камъни живеят без хирургично лечение 15-20 години. Понастоящем Показания за хирургично лечение на пациенти с асимптоматична холелитиаза са: хемолитична анемия; камъни по-големи от 2,5-3 cm (поради риск от рани под налягане на стената на жлъчния мехур), комбинирана операция по време на хирургични интервенции за затлъстяване (поради риск от влошаване на хода на заболяването с бърза загуба на тегло); Очакваната продължителност на живота на пациента е повече от 20 години (поради кумулативно висок процент на усложнения).

При асимптоматични камъни холецистектомията е противопоказанапри пациенти със захарен диабет, цироза на черния дроб; при пациенти по време и след органна трансплантация (поради повишен риск от усложнения).

Холестероза на жлъчния мехур

Холестерозата на жлъчния мехур е отлагането на холестерол в стената на органа. Холестерозата на фона на холелитиаза е индикация за хирургично лечение, некалкулозната холестероза без дисфункция на жлъчния мехур подлежи на консервативно лекарствено лечение, с дисфункция - холецистектомия.

Отделна нозология, която е абсолютна индикация за операция, е калцификация (калцификация) на стената на жлъчния мехур или „порцеланов жлъчен мехур“. Това се дължи на високия риск от развитие на рак (25%).

Полипи на жлъчния мехур

Полипите на жлъчния мехур с размери до 10 mm, открити с ултразвук, подлежат на динамично наблюдение с ултразвуков контрол веднъж на всеки 6 месеца. Показания за операция са полипи, свързани с холелитиаза, полипи с размер над 10 mm или със съдова дръжка (честотата на злокачествено заболяване е 10-33%).

Какви са видовете операции? .

Има 2 основни вида операции:

Лапароскопска холецистектомия,

Отворена холецистектомия

Отворена холецистектомия .Това е класическа операция, която е лесна за представяне дори за хора, далеч от медицината. Коремен разрез, преглед, отстраняване на жлъчния мехур, дренаж (при необходимост), зашиване.

Дренаж - инсталиране на дренажи (пластмасови тръби) за изтичане на ексудат от рани, кръв, биологични течности и др. След няколко дни, когато отмине опасността от нагнояване, тръбите се отстраняват.

За достъп до жлъчния мехур се използва горна средна лапаротомия (по средната линия на корема над пъпа) или наклонен разрез в десния хипохондриум.

Лапароскопска холецистектомия . Модерна, по-сложна интервенция. Може да се извърши отстраняване на жлъчния мехур при 80-90% от пациентите; изборът на този метод зависи от опита на хирурга, оборудването на операционната зала и естеството на възпалението в жлъчния мехур. По-добре е да се извърши операцията, която хирургът е по-способен да направи.

Какво е лапароскоп? Лапароскопите се използват за лапароскопски операции. Това са ендоскопи, предназначени за манипулация на коремни органи. Обикновено имат външен диаметър 5-10 mm. Просто казано, лапароскопът е тръба, която има система от лещи и обикновено е прикрепена към видеокамера. Към лапароскопа е прикрепен и оптичен кабел, осветен от „студен“ източник на светлина (халогенна или ксенонова лампа). Лапароскопът се използва в комбинация с: лапароскопски инструменти (троакари, форцепс, скоби, грайфери, ножици, електрокоагулатори и др.) ендоскопско оборудване (запалка, ендовидеосистема, монитор, аспиратор-иригатор, електрохирургичен апарат - минималният набор от оборудване за лапароскопски операция).

Как се извършва лапароскопската хирургия? Ако по време на отворена холецистектомия се прави разрез на коремната стена, тогава по време на лапароскопска холецистектомия се правят 3-4 пункции с помощта на троакар.

Разрези за лапароскопска холецистектомия.

диаграма на лапароскопска хирургия (например тук нататък фалопиева тръба)

На първия етап от операцията въглеродният диоксид се инжектира в коремната кухина чрез пункция. Това е необходимо, за да може коремът да се подуе и в образувалото се пространство да се извършват хирургични процедури. След това през троакара се вкарва телескопична тръба (лапароскоп), към която е свързана специална малка видеокамера и източник на светлина, което ви позволява да видите изображението на органите по време на операцията на екрана с голямо увеличение. Чрез останалите два троакара директно в коремната кухина се въвеждат микроманипулатори за извършване на лапароскопия. разлики между отворена и лапароскопска холецистектомия

снимка от лапароскопска операция

Снимки от лапароскопска хирургия. Помислете сами какво означават числата. Забележете раздутия корем с въглероден диоксид. Последователното правило на съвременната хирургия е незабавен преход към отворена холецистектомия, ако има трудности при манипулирането на субхепаталното пространство (груби тъканни сраствания, плътен инфилтрат - натрупване на възпалена тъкан). Като цяло лапароскопията се развива и всяка година има все по-малко противопоказания.

Разлики между отворена (вдясно) и лапароскопска (вляво) холецистектомия.

Разрез - разрез. Виждат се 1 лапароскоп и 3 манипулатора.

Предимства на лапароскопските операции :

Ниска травматичност

Бързо възстановяване, кратки периоди на престой на пациента в болница (2-3 дни),

Не е необходимо да се използват силни болкоуспокояващи след операцията, няма следоперативни белези,

По-малка загуба на кръв - само 30-40 ml кръв (при отворена операция - 10 пъти повече).

Лапароскопската холецистектомия е противопоказана, ако са налице следните състояния или усложнения: :

Абсцес в областта на жлъчния мехур,

Тежки белодробно-сърдечни заболявания (газът в коремната кухина "притиска" белите дробове),

Трети триместър на бременността (последните 3 месеца),

О. холецистит с продължителност на заболяването повече от 72 часа

перитонит

Склероатрофичен жлъчен мехур

Предишни операции на горния етаж на коремната кухина,

Хернии на предната коремна стена

Неясна анатомична ситуация.

Относителните противопоказания обикновено се определят от опита на хирурга, оборудването на клиниката и индивидуалните характеристики на пациентите.

Въпросът за противопоказанията за лапароскопска холецистектомия се решава съвместно от хирурга и анестезиолога.