διεγχειρητικές επιπλοκές.

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, μπορεί να αναπτυχθούν οι ακόλουθες επιπλοκές - αιμορραγία και βλάβες στα όργανα. Τις περισσότερες φορές συμβαίνουν λόγω τεχνικών λαθών χειρουργών. Ως εκ τούτου, η πρόληψή τους βασίζεται σε σαφή γνώση της ανατομίας της ζώνης χειρουργικής επέμβασης, σεβασμό οργάνων και ιστών. Οι πιο επικίνδυνες διεγχειρητικές επιπλοκές είναι απαρατήρητες κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Στο μέλλον, συνήθως διαγιγνώσκονται με την ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών. Για παράδειγμα, απαρατήρητη βλάβη σε ένα κοίλο όργανο θα εκδηλωθεί σε λίγες μέρες ως μετεγχειρητική περιτονίτιδα. Η παραμονή ξένων σωμάτων στις κοιλότητες μπορεί επίσης να αποδοθεί σε επιπλοκές. Μάλλον δεν πρόκειται για επιπλοκή, αλλά για χονδροειδές λάθος, για αμέλεια της χειρουργικής ομάδας. Καθ' όλη τη διάρκεια της επέμβασης, η χειρουργός νοσοκόμα πρέπει να ελέγχει τον αριθμό των μαντηλιών και των εργαλείων που χρησιμοποιούνται από τους χειρουργούς. Εάν υπάρχει έλλειψη, φέρτε την υπόψη τους.

γραφειοκρατία.

Στο τέλος της επέμβασης, ο χειρουργός και ο βοηθός καλούνται να συντάξουν ένα πρωτόκολλο επέμβασης στο ιατρικό ιστορικό και ένα ειδικό ημερολόγιο. Κατά την περιγραφή της επέμβασης, θα πρέπει να υποδεικνύεται ο τύπος της αναισθησίας, η πρόσβαση, τα αποτελέσματα της διεγχειρητικής αναθεώρησης, η φύση και η έκταση της παθολογικής διαδικασίας, η παρουσία ή η απουσία συνοδό παθολογίας, τα στάδια της χειρουργικής επέμβασης περιγράφονται λεπτομερώς, η τεχνική ενδείκνυνται οι δυσκολίες που αντιμετωπίζονται και οι προκύπτουσες επιπλοκές. Σε περίπτωση αφαίρεσης, εκτομής τμήματος οργάνου ή ιστού, γίνεται μακροσκοπική περιγραφή τους. Όλοι οι ιστοί, τα όργανα ή τα μέρη τους που αφαιρέθηκαν κατά τη διάρκεια της επέμβασης αποστέλλονται για μεταθανάτια εξέταση. Εάν κατά την επέμβαση διενεργήθηκε επείγουσα ιστολογική εξέταση, τότε το αποτέλεσμά της καταχωρείται στο πρωτόκολλο. Συμπερασματικά, διατυπώνεται μια μετεγχειρητική διάγνωση, η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ακριβέστερη από την προεγχειρητική. Σημειωτέον ότι το πρωτόκολλο της επέμβασης πρέπει να καταγράφεται καθαρά. Για διάφορους λόγους, μπορεί να είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το μέγεθος της επέμβασης που εκτελείται σύμφωνα με το πρωτόκολλο.

Η τραχειοστομία με παρακέντηση (PDT), που προτάθηκε από τον Sigley το 1985, είναι πλέον ευρέως διαδεδομένη. Μαζί με την κλασική τεχνική Sigley, χρησιμοποιείται μια τροποποίηση που αναπτύχθηκε το 1999 στη βάση της, όταν ο σχηματισμός τραχειοστομίας γίνεται με τη χρήση κωνικού μπούτι που εισάγεται μέσω του αγωγού.Και οι δύο μέθοδοι βασίζονται στην παρακέντηση της τραχείας με βελόνα, η εισαγωγή ενός αγωγού-χορδής στην τραχεία και ο σχηματισμός τραχειοστομίας με χρήση ενός σετ βοοειδών που εισάγονται στην οπή με αγωγό.

Η τεχνική Griggs αναπτύχθηκε το 1990· διαφέρει από την τεχνική Sigley στο ότι ο σχηματισμός τραχειοστομίας πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας σφιγκτήρα Howard-Kelly που εισάγεται στην τραχεία μέσω ενός αγωγού. Η λαβίδα Howard-Kelly είναι μια κυρτή αιμοστατική λαβίδα με εσωτερική αυλάκωση που της επιτρέπει να γλιστρήσει πάνω από το σύρμα οδήγησης.

Όλες αυτές οι τεχνικές PDT στην περιγραφή των συγγραφέων προϋποθέτουν μια τυπική τοποθέτηση του ασθενούς με έναν κύλινδρο κάτω από τους ώμους. Η τραχειοστομία πραγματοποιείται σε διασωληνωμένο ασθενή σε αναπνευστήρα. Μετά την αφαίρεση του ενδοτραχειακού σωλήνα πάνω από τη ζώνη της τραχειοστομίας, γίνεται μια μικρή τομή του δέρματος και μια αμβλύ αραίωση των ιστών μπροστά από την τραχεία. Μετά από αυτό γίνεται διάτρηση της τραχείας.

4 χρόνια μετά την εφαρμογή στην πράξη το 1989. Η PDT συμπληρώθηκε με ινοσκοπικό έλεγχο, ο οποίος οδήγησε σε σημαντική μείωση των διεγχειρητικών επιπλοκών και σε αύξηση της ποιότητας της εκπαίδευσης των χειρουργών που κατέχουν αυτή την τεχνική. Από το 1996 Ξεκίνησε η χρήση της βιντεενδοσκόπησης στην εκτέλεση της PDT.Το 2000. έχει συσσωρευτεί μεγάλη εμπειρία στην εκτέλεση PDT με ινοσκοπικό έλεγχο χωρίς κύλινδρο κάτω από τους ώμους, αυτή η τροποποίηση σας επιτρέπει να εκτελέσετε με ασφάλεια την επέμβαση σε ασθενείς με βλάβη στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Το 2006 δημοσίευσε μια εργασία που αναφέρει την ασφαλή απόδοση της PDT με ινοσκοπικό έλεγχο χωρίς ρολό κάτω από τους ώμους και το άκρο της κεφαλής του κρεβατιού ανυψωμένο κατά 30° στην οξεία περίοδο του TBI αμέσως μετά τη σταθεροποίηση της ενδοκρανιακής πίεσης (ICP). Η μελέτη πραγματοποιήθηκε υπό συνθήκες παρακολούθησης ICP. Σε αυτή τη μελέτη PDT, χρησιμοποιήθηκε η τεχνική Griggs.

Το τυπικό σετ που χρησιμοποιείται στην τεχνική Sigley μπορεί να συμπληρωθεί με σφιγκτήρα Howard-Kelly, που απλοποιεί σημαντικά τη λειτουργία.PDT, λόγω μιας σειράς πλεονεκτημάτων (απλότητα, ταχύτητα εκτέλεσης, μείωση της συχνότητας μολυσματικών επιπλοκών και μικρότερο καλλυντικό ελάττωμα μετά από χειρουργική επέμβαση), σε ορισμένες κλινικές αντικαθιστά σε μεγάλο βαθμό την τυπική χειρουργική τραχειοστομία.

Μια ανάλυση της σύγχρονης βιβλιογραφίας αποδεικνύει ότι η PDT σχετίζεται με μικρότερη συχνότητα επιπλοκών από την τυπική χειρουργική τραχειοστομία.Η εμπειρία που έχει συσσωρευτεί στον κόσμο έχει καταστήσει δυνατή τη λεπτομερή αξιολόγηση διαφόρων επιλογών επιπλοκών και τρόπων πρόληψης.

Επιπλοκές όπως βλάβη στο οπίσθιο τοίχωμα της τραχείας και παρατραχειακή τοποθέτηση σωλήνα τραχειοστομίας είναι απίθανες στην τυπική χειρουργική τραχειοστομία και αποτελούν περιοχή αυξημένης προσοχής και πρόληψης για PDT.

Οι επιπλοκές συνήθως χωρίζονται σε διεγχειρητικές πρώιμες και σε καθυστερημένες. Η ανάλυση των διεγχειρητικών και πρώιμων επιπλοκών είναι εξαιρετικά σημαντική, καθώς η ανάπτυξή τους σχετίζεται άμεσα με τα χαρακτηριστικά της επέμβασης, ωστόσο, ελάχιστες είναι οι μελέτες που συνοψίζουν την εμπειρία από τη διενέργεια PDT και επιλογές για επιπλοκές αυτής της επέμβασης σε ασθενείς με νευροχειρουργική παθολογία. Σκοπός αυτής της δημοσίευσης είναι να αναλύσει τη δική μας εμπειρία στη διενέργεια PDT, διεγχειρητικών και πρώιμων επιπλοκών, την πρόληψή τους και τη σύγκριση με παγκόσμια επιτεύγματα.

Υλικά και μέθοδοι

Η μελέτη διεξήχθη στη μονάδα εντατικής θεραπείας του Ερευνητικού Ινστιτούτου Νευροχειρουργικής. Ο Ακαδημαϊκός Ν.Ν. Μπουρντένκο. Πραγματοποιήθηκε αναδρομική ανάλυση των επιπλοκών της PDT για την περίοδο 2002-2007. Η μελέτη συμπεριέλαβε όλους τους ασθενείς ηλικίας άνω των 16 ετών που υποβλήθηκαν σε PDT στη μονάδα εντατικής θεραπείας, η οποία ανήλθε σε 479 επεμβάσεις.

Οι ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη υποβλήθηκαν σε αξιολόγηση της κλινικής, νευρολογικής κατάστασης, εκτίμηση της συνείδησης σύμφωνα με την κλίμακα κώματος της Γλασκώβης, παρακολούθηση των κύριων ζωτικών παραμέτρων (καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή πίεση, SpO2, EtCO2), εάν χρειαζόταν, νευροπαρακολούθηση ( ICP, CPP), εργαστηριακός έλεγχος των κύριων δεικτών ομοιόστασης.

Όλοι οι ασθενείς διασωληνώθηκαν πριν από το χειρουργείο. Το IVL πραγματοποιήθηκε με αναπνευστήρες Puritan Benett 7200, σε λειτουργία CMV. Οι επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν υπό συνθήκες ολικής ενδοφλέβιας αναισθησίας Ιδιαιτερότητες της τεχνικής APTO Με βάση την ανάλυση της εμπειρίας από την εισαγωγή της APDT στο τμήμα μας (2000-2002), όταν έγιναν οι πρώτες 152 APDT σε ενήλικες ασθενείς, τροποποιήσαμε τη χειρουργική τεχνική ως εξής:

1. Η δοκιμαστική παρακέντηση της τραχείας γίνεται πάντα με μια λεπτή βελόνα διαμέσου του δέρματος μετά από αντισηπτική θεραπεία του χειρουργικού πεδίου.
2. Στη συνέχεια, η τραχεία τρυπιέται με σωληνίσκο 14G.
3. Ένας μεταλλικός αγωγός-χορδή σε σχήμα J διέρχεται μέσω του εγκατεστημένου σωληνίσκου στον αυλό της τραχείας.
4. Μόνο μετά την αγωγή της χορδής αγωγού, οι ιστοί της πρόσθιας επιφάνειας του λαιμού διεισδύουν με νοβοκαΐνη στην περιοχή της μελλοντικής τομής του δέρματος.
5. Μετά τη διήθηση κόβεται μόνο το δέρμα με νυστέρι και το μέγεθος της τομής δεν υπερβαίνει την εξωτερική διάμετρο του σωλήνα τραχειοστομίας κατά περισσότερο από 2-3 mm.
6. Στη συνέχεια, με τη βοήθεια ενός μικρού, κοντού μπούγι, πραγματοποιείται το πρώτο στάδιο σχηματισμού τραχειοστομίας.
7. Η επέκταση των μαλακών ιστών του λαιμού στην τραχεία πραγματοποιείται με λεπτότητα χρησιμοποιώντας λαβίδα Howard-Kelly ή κυρτή αιμοστατική λαβίδα.
8. Μετά από αυτό, χρησιμοποιώντας ένα καμπύλο κωνικό bougie "Ultraperk" (Portex) ή "Blue Rhino" (COOK) ή ένα σφιγκτήρα Howard-Kelly (Portex), σχηματίζεται τελικά μια τρύπα κατά μήκος του μεταλλικού αγωγού-κορδής στο πρόσθιο τοίχωμα της τραχείας. και τοποθετείται σωλήνας τραχειοστομίας.

Η κύρια διαφορά της τροποποίησής μας είναι ότι η παρακέντηση της τραχείας και η εισαγωγή του αγωγού-χορδής γίνεται πριν από την τομή του δέρματος και η τομή του δέρματος γίνεται μετά από διήθηση ιστού με διάλυμα νοβοκαΐνης 0,5% (έως 20 ml). όλες οι δύσκολες περιπτώσεις (κοντός, χοντρός λαιμός, θέση χωρίς μαξιλάρι κάτω από τους ώμους ή άλλη παραβίαση ανατομικών ορόσημων) στο στάδιο της παρακέντησης της τραχείας, γίνεται ινοσκοπικός έλεγχος.κύκλωμα και δυνατότητα ελέγχου των παραμέτρων της IVL. Για το FBS χρησιμοποιήθηκαν βρογχοσκόπια (STORZ 11001BN1, Pentax FB-15B5, Olympus P-20) με εξωτερική διάμετρο 5,5 και 6 mm. και η δυνατότητα αναρρόφησης και χορήγησης φαρμάκων μέσω του οργάνου. Ο ενδοτραχειακός σωλήνας ωθήθηκε προς τα πάνω 0,5-2 cm πάνω από την προβλεπόμενη θέση παρακέντησης. Το σημείο παρακέντησης προσδιορίστηκε με ψηλάφηση χρησιμοποιώντας διαφωτισμό (ένα ελαφρύ σημείο βρογχοσκοπίου ορατό μέσω των ιστών). Λόγω της εμφάνισης πρόσθετης αντίστασης στη ροή του αέρα τη στιγμή της βρογχοσκόπησης, οι παράμετροι του μηχανικού αερισμού προσαρμόστηκαν: ο αναπνευστικός ρυθμός αυξήθηκε, ο αναπνεόμενος όγκος μειώθηκε, ο αερισμός πραγματοποιήθηκε με 100% οξυγόνο. Πραγματοποιήθηκαν συνολικά 183 PDT με ινοσκοπικό έλεγχο. Πραγματοποιήθηκε βιντεοϊνοσκόπηση σε 84 επεμβάσεις με χρήση βάσης βίντεο STORZ. Πραγματοποιήθηκε PDT σε 479 ασθενείς ηλικίας άνω των 16 ετών. Σε 39 ασθενείς με παθολογία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης πραγματοποιήθηκε PDT χωρίς ρολό κάτω από τους ώμους με ινοσκοπικό έλεγχο. Σε 28 ασθενείς στην οξεία περίοδο TBI μετά από σταθεροποίηση της ICP, PDT πραγματοποιήθηκε χωρίς μαξιλάρι κάτω από τους ώμους και το άκρο της κεφαλής του κρεβατιού ανυψωμένο κατά 30°, με βιντεοϊνοσκοπικό έλεγχο υπό συνθήκες παρακολούθησης ICP Αποτελέσματα: Η διάρκεια η διασωλήνωση πριν από τη διενέργεια PDT κυμαινόταν από αρκετές ώρες έως 12 ημέρες. Μέση διάρκειαΗ PDT από τη στιγμή της επαγωγής της αναισθησίας έως την αφαίρεση του ενδοτραχειακού σωλήνα ήταν 16±9 λεπτά. Υπήρχε σημαντική διακύμανση στον χρόνο επέμβασης μεταξύ ομάδων με διαφορετικές μεθόδους PDT. Έτσι, ο μικρότερος χρόνος σημειώθηκε κατά την εκτέλεση της επέμβασης χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Griggs 10 ± 6 λεπτά και ο μεγαλύτερος κατά τη διάρκεια επεμβάσεων με ανυψωμένο άκρο κεφαλής χωρίς υπερέκταση του λαιμού 20 ± 6 λεπτά.

Πίνακας 1. Επιπλοκές κατά την επέμβαση.

Σημείωση: Κατά την αξιολόγηση της σοβαρότητας της αιμορραγίας, χρησιμοποιήθηκε η ακόλουθη ταξινόμηση: μικρή απώλεια αίματος 25-100 ml, μέση απώλεια αίματος 100-250 ml, μεγάλη απώλεια αίματος πάνω από 250 ml ή απαιτείται χειρουργική διακοπή Πίνακας 2. Επιπλοκές που καταγράφηκαν εντός 24 ωρών μετά την επέμβαση.

Σημείωση: * Ένα επεισόδιο αποκαθήλωσης σημειώθηκε την 3η ημέρα μετά την επέμβαση.

Συζήτηση

διασωλήνωση

Η μη προγραμματισμένη διασωλήνωση μπορεί να οδηγήσει σε μια σειρά από επιπλοκές. Οι κορυφαίες είναι η παραβίαση του αερισμού, η υποξαιμία, η υπερκαπνία, η αναρρόφηση, η καρδιακή ανακοπή. Στη μελέτη μας, μη προγραμματισμένη διασωλήνωση συνέβη σε δύο ασθενείς. Στη μία περίπτωση αυτό συνέβη όταν ο κύλινδρος τοποθετήθηκε κάτω από τους ώμους του ασθενούς, μετά την επέκταση του ενδοτραχειακού σωλήνα, στη δεύτερη περίπτωση, όταν ο σωλήνας προωθήθηκε χωρίς βρογχοσκοπικό έλεγχο. Και στις δύο περιπτώσεις χρειάστηκε επείγουσα επαναδιασωλήνωση. Ο τρόπος για να αποφευχθεί αυτή η επιπλοκή είναι η αυστηρή τήρηση της τυπικής ακολουθίας ενεργειών: η επέκταση του ενδοτραχειακού σωλήνα πρέπει να γίνεται μόνο μετά από καταστολή, χαλάρωση και τοποθέτηση του ασθενούς στον κύλινδρο. Η επέκταση του ενδοτραχειακού σωλήνα υπό βρογχοσκοπικό έλεγχο σας επιτρέπει να εισέλθετε ξανά στον σωλήνα στην τραχεία μέσω του βρογχοσκοπίου, σαν μέσω αγωγού. Απαραίτητη προϋπόθεση για την προετοιμασία για το χειρουργείο είναι η ετοιμότητα για επείγουσα επαναδιασωλήνωση.

Αιμορραγία

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η αιμορραγία κατέχει την πρώτη θέση μεταξύ των επιπλοκών της PDT. Ωστόσο, η συχνότητα και η σοβαρότητα της αιμορραγίας ποικίλλει σε διαφορετικές μελέτες από 2 έως 30%. Ο μεγαλύτερος αριθμός αιμορραγιών καταγράφηκε σε πρώιμες αναλύσεις επιπλοκών PDT και σε μελέτες επιπλοκών τυπικών κατά την ανάπτυξη της τεχνικής. Δεν υπάρχει ενιαία ταξινόμηση για την ποσότητα της αιμορραγίας. Χρησιμοποιήσαμε την ταξινόμηση που πρότεινε ο Dulguerov P το 1999. Στις παρατηρήσεις μας, η μικρή απώλεια αίματος ήταν 4,4%, κατά μέσο όρο 0,8%, των περιπτώσεων. Με τη συσσώρευση εμπειρίας και τη χρήση της τροποποίησης του PDT που περιγράφεται σε αυτό το άρθρο, στο τα τελευταία χρόνιαστο τμήμα μας ο αριθμός των αιμορραγιών έχει μειωθεί σημαντικά. Δύο αιμορραγίες μεγάλου όγκου που απαιτούσαν μετάβαση σε ανοιχτή χειρουργική τραχειοστομία καταγράφηκαν κατά την περίοδο κατάκτησης της τεχνικής το 2000-2002. Και στις δύο περιπτώσεις, οι ιστοί της πρόσθιας επιφάνειας του λαιμού δεν διηθήθηκαν με νοβοκαΐνη στην περιοχή της μελλοντικής τομής του δέρματος.

Η μετάβαση από PDT σε τυπική χειρουργική τραχειοστομία είναι απαραίτητη όταν οι διεγχειρητικές επιπλοκές (αιμορραγία ή αδυναμία παρακέντησης της τραχείας) εμποδίζουν την εκτέλεση της PDT. Δεδομένου ότι ο ενδοτραχειακός σωλήνας βρίσκεται στη θέση «περιχειρίδα πάνω από τις φωνητικές πτυχές» για PDT, για την τυπική χειρουργική τραχειοστομία, ο σωλήνας θα πρέπει να προωθηθεί στη θέση «κάτω τομή του σωλήνα πάνω από τη διακλάδωση της τραχείας» για να αποφευχθεί η είσοδος αίματος στους αεραγωγούς του ασθενούς. Στην περίοδο που αναλύθηκε, σε όλες τις δύσκολες περιπτώσεις, Στο στάδιο της παρακέντησης της τραχείας έγινε ινοσκοπικός έλεγχος Ξεχωριστό πρόβλημα είναι η αιμορραγία που αναπτύσσεται εντός 24 ωρών μετά την PDT. Σύμφωνα με τα στοιχεία μας, η συχνότητα εμφάνισης αυτής της επιπλοκής ήταν 1,6%. Για να σταματήσει η αιμορραγία σε δύο ασθενείς, αρκούσε η πίεση των δακτύλων για 10 λεπτά και η πιο σφιχτή στερέωση του σωλήνα τραχειοστομίας με επιπλέον χαρτοπετσέτες. Σε τέσσερις περιπτώσεις, η αιμορραγία σταμάτησε με θρυμματισμό του τραύματος της τραχειοστομίας με διάλυμα νοβοκαΐνης με αδρεναλίνη· σε δύο ασθενείς, χρειάστηκε ταμπονάρισμα του τραύματος τραχειοστομίας με σερβιέτα γάζας εμποτισμένη με διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου 0,2%. Η απώλεια της βελόνας στον αυλό της τραχείας δεν αποτελεί επιπλοκή. Ωστόσο, με επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις, ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται σημαντικά, τα ανατομικά ορόσημα αλλάζουν λόγω αιματώματος και ο χρόνος επέμβασης επιμηκύνεται. Σύμφωνα με τα στοιχεία μας, δυσκολίες σημειώθηκαν σε 18 επιχειρήσεις. Σε 11 περιπτώσεις, παρατηρήθηκαν δυσκολίες από τους γιατρούς στη διαδικασία κατάκτησης του PDT. Σε 7 ασθενείς, οι δυσκολίες οφείλονταν σε ανατομικά χαρακτηριστικά. Το φαινόμενο transillumination και ο οπτικός έλεγχος κατά τη διάρκεια της ινοσκόπησης διευκολύνουν πολύ την κατάσταση. Μια δοκιμαστική παρακέντηση με λεπτή βελόνα σάς επιτρέπει να προσδιορίσετε το σημείο της επέμβασης με ελάχιστο κίνδυνο.

Δυσκολίες στο σχηματισμό στομίας

Δυσκολίες στο σχηματισμό της στομίας σε έξι περιπτώσεις παρουσιάστηκαν σε ασθενείς με αλλαγές στη σχέση των ανατομικών δομών του λαιμού. Ένας ασθενής είχε ουρική παραμόρφωση μετά από βαθύ έγκαυμα της πρόσθιας επιφάνειας του λαιμού, ο δεύτερος μετά από στρουμεκτομή, δύο ασθενείς είχαν συνδυασμό κοντού αυχένα και σημαντική παχυσαρκία και δύο μεγαλόσωμοι υπερασθένιοι άνδρες είχαν πολύ σκληρούς, πυκνούς χόνδρινους δακτυλίους τραχείας με στενούς διαδικτυακοί χώροι. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, η PDT πραγματοποιήθηκε με επιτυχία με χρήση ινοσκοπικού ελέγχου Τοποθέτηση παρατραχειακού σωλήνα τραχειοστομίας Η παρατραχειακή τοποθέτηση σωλήνα τραχειοστομίας είναι μια επικίνδυνη επιπλοκή που μπορεί να οδηγήσει σε πνευμοθώρακα, πνευμομεσοθωράκιο και ως αποτέλεσμα θανάτου του ασθενούς. Ο λόγος αυτής της επιπλοκής είναι: παραβίαση της χειρουργικής τεχνικής, μη τήρηση της τυπικής θέσης των οργάνων κατά την επέμβαση, κάμψη σχήματος Ζ του αγωγού. Κατά τη διάρκεια της περιόδου που αναλύθηκε, αυτή η επιπλοκή σημειώθηκε δύο φορές. Σε μια περίπτωση, μια προσπάθεια διεξαγωγής μηχανικού αερισμού μέσω σωλήνα τραχειοστομίας εγκατεστημένο παρατραχειακά προκάλεσε πνευμοθώρακα. Αυτή η επιπλοκή διαγνώστηκε μέσα σε ένα λεπτό από την αύξηση της αντίστασης στη μηχανική εισπνοή και τη μείωση του κορεσμού του αίματος σύμφωνα με τα δεδομένα της παλμικής οξυμετρίας. Η ALV επαναλήφθηκε μέσω ενός ενδοτραχειακού σωλήνα. Η παρακέντηση της τραχείας επαναλήφθηκε με κάνουλα 14G. Και πάλι, ένας μεταλλικός αγωγός-χορδή σε σχήμα J πέρασε μέσω του εγκατεστημένου σωληνίσκου στον αυλό της τραχείας. Χρησιμοποιώντας ένα μεγάλο κυρτό κωνικό bougie "Ultraperk" (Portex), αναμορφώθηκε η τραχειοστομία και τοποθετήθηκε σωλήνας τραχειοστομίας. Μετά την ολοκλήρωση της PDT, ο πνευμοθώρακας παροχετεύτηκε και υποχώρησε. Στη δεύτερη παρατήρηση, η υπόθεση ότι ο σωλήνας τραχειοστομίας εγκαταστάθηκε παρατραχειίως έγινε πριν από τη μετάβαση στον μηχανικό αερισμό μέσω της τραχειοστομίας, καθώς κατά την εισπνοή υλικού μέσω του ενδοτραχειακού σωλήνα δεν υπήρχε ροή αέρα μέσω του σωλήνα τραχειοστομίας. Χρησιμοποιήθηκε η τακτική διόρθωσης του σφάλματος που περιγράφηκε παραπάνω. Επειδή υπάρχει πιθανότητα τέτοιας επιπλοκής, δεν συνιστούμε την αφαίρεση του ενδοτραχειακού σωλήνα μέχρι να επιβεβαιωθεί επαρκής αερισμός μέσω του σωλήνα τραχειοστομίας και να στερεωθεί με ασφάλεια. Σε όλα τα στάδια της επέμβασης, είναι απαραίτητος ο έλεγχος της ροής του αναπνευστικού μείγματος μέσω της βελόνας παρακέντησης ή της σχηματισμένης στομίας κατά την εισπνοή υλικού. Σε όλες τις δύσκολες περιπτώσεις θα πρέπει να χρησιμοποιείται βρογχοσκοπικός έλεγχος Αρτηριακή υπόταση: 23 καταγεγραμμένα επεισόδια μείωσης της αρτηριακής πίεσης σημειώθηκαν μόνο στο στάδιο της επαγωγής της αναισθησίας και οφείλονταν σε σχετική υποογκαιμία. Σε όλες τις περιπτώσεις, η σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης επιτεύχθηκε με θεραπεία έγχυσης. Προφανώς, σε έναν ασθενή με διάφορες παραλλαγές εγκεφαλικής κυκλοφορικής ανεπάρκειας, αγγειόσπασμος, εγκεφαλικό οίδημα, παρατεταμένη και βαθιά αρτηριακή υπόταση φυσικά οδηγεί σε δευτερογενή ισχαιμική βλάβη του εγκεφάλου. Στις παρατηρήσεις μας, η διάρκεια των επεισοδίων μείωσης της αρτηριακής πίεσης δεν ξεπέρασε τα 7 λεπτά και η μείωση της αρτηριακής πίεσης δεν ήταν μεγαλύτερη από 30 mm Hg. Τέχνη. από το αρχικό επίπεδο. Καμία από τις παρατηρήσεις δεν έδειξε αύξηση στο νευρολογικό έλλειμμα μετά από PDT.

Αρτηριακή υπέρταση

Αύξηση της αρτηριακής πίεσης σημειώθηκε σε 6 περιπτώσεις με ανεπαρκές βάθος αναισθησίας κατά την επέμβαση και αναποτελεσματική ανακούφιση από τον πόνο μετά την επέμβαση. Σε όλες τις περιπτώσεις, η σταθεροποίηση της ΑΠ επιτεύχθηκε με βαθύτερη αναισθησία. Η διάρκεια των επεισοδίων αρτηριακής υπέρτασης δεν ξεπέρασε τα 4 λεπτά και το μέγιστο επίπεδο συστολικής αρτηριακής πίεσης ήταν 200 mm Hg. Τέχνη. Καμία από τις παρατηρήσεις δεν έδειξε αύξηση στο νευρολογικό έλλειμμα μετά από PDT. Η αρτηριακή υπέρταση είναι πιο επικίνδυνη για ασθενείς με μη κομμένα εγκεφαλικά ανευρύσματα και πλούσια αγγειωμένους όγκους εγκεφάλου. Η υπέρταση πρέπει να αποφεύγεται για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος ρήξης του ανευρύσματος ή αιμορραγίας στον ιστό του όγκου. Το πρόβλημα αυτό λύνεται από τον αναισθησιολόγο, εάν χρειαστεί, βαθύτερη καταστολή και αναλγησία Παραβίαση αερισμού κατά τη διάρκεια PDT.Συνολικά σημειώθηκαν 8 επεισόδια. Σε δύο περιπτώσεις, η αιτία ήταν πνευμοθώρακας, με παρατραχειακή τοποθέτηση σωλήνα τραχειοστομίας και με βλάβη στον βλεννογόνο της τραχείας κατά τη διασωλήνωση (ο ασθενής με ΤΒΙ διασωληνώθηκε επειγόντως από την ομάδα EMS «στο πεζοδρόμιο»). Στις υπόλοιπες 6 περιπτώσεις, οι διαταραχές αερισμού συσχετίστηκαν με το άνοιγμα της τραχείας στα στάδια σχηματισμού στομίων· αυτές οι διαταραχές διορθώθηκαν εύκολα με μια προσωρινή αύξηση του αναπνεόμενου όγκου και το κλείσιμο του ανοίγματος της τραχείας μεταξύ των χειρισμών. Μιλώντας για παραβιάσεις του αερισμού των πνευμόνων, πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να σημειωθεί ο κίνδυνος υποαερισμού που οδηγεί σε υποξαιμία και, κατά συνέπεια, εγκεφαλική υποξία. Επίσης, με τον υποαερισμό αναπτύσσεται υπερκαρβία, που επιδεινώνει την ενδοκρανιακή υπέρταση. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι ο υπεραερισμός που οδηγεί σε μείωση του επιπέδου του CO2 στο αίμα προκαλεί σπασμό των εγκεφαλικών αγγείων και σε ορισμένες περιπτώσεις επηρεάζει σημαντικά την παροχή αίματος στον κατεστραμμένο εγκέφαλο κατά την εκτέλεση PDT με βρογχοσκοπικό έλεγχο. Σύμφωνα με τους ερευνητές, δεν καταγράφηκαν επεισόδια υποξαιμίας, παρατηρήθηκε μόνο αύξηση του επιπέδου του PaCO2. Στην εργασία μας, παραβίαση του αερισμού κατά τη βρογχοσκόπηση σημειώθηκε στο 1,3% των ασθενών. Ταυτόχρονα, παρατηρήθηκε αύξηση της αντίστασης των αεραγωγών και μείωση του αναπνεόμενου όγκου. Δεν εντοπίστηκαν σημαντικές παραβιάσεις των παραμέτρων των αερίων αίματος. Καταγράφηκε μέτρια αύξηση του EtCO2 έως 50-55 mm Hg. Κατά την ανάλυση αυτής της επιπλοκής, διαπιστώθηκε ότι η σοβαρότητα των αναπνευστικών διαταραχών καθορίζεται από την αναλογία της διαμέτρου του βρογχοσκοπίου προς τη διάμετρο του ενδοτραχειακού σωλήνα και τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης. Αντίστοιχα, το πρωτόκολλο βρογχοσκόπησης άλλαξε: χρησιμοποιήθηκε βρογχοσκόπιο μικρότερης διαμέτρου, συντομεύτηκε η διάρκεια της βρογχοσκόπησης και διορθώθηκαν οι παράμετροι αερισμού πριν από τη βρογχοσκόπηση. Αυτό κατέστησε δυνατή τη διεξαγωγή της διαδικασίας στο μέλλον χωρίς παραβιάσεις των παραμέτρων αερισμού και της σύνθεσης αερίων αίματος. .

Ενδοκρανιακή υπέρταση Στην οξεία περίοδο σοβαρής τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, η ανάπτυξη ενδοκρανιακής υπέρτασης οδηγεί σε εξασθενημένη αιμάτωση του εγκεφάλου και επιδεινώνει σημαντικά την πρόγνωση. Το σύνολο των μέτρων για τη μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης περιλαμβάνει τη θέση του ασθενούς στην πλάτη του χωρίς μαξιλάρι με το κεφάλι του κρεβατιού ανυψωμένο κατά 30 για να διασφαλιστεί η καλύτερη εκροή μέσω του συστήματος της σφαγίτιδας φλέβας. Η τυπική τοποθέτηση του ασθενούς για τραχειοστομία περιλαμβάνει την παρουσία ενός κυλίνδρου κάτω από τους ώμους για την αφαίρεση του αυχένα και μια οριζόντια θέση του σώματος. Ως εκ τούτου, συνήθως, λαμβάνεται απόφαση για αναβολή της τραχειοστομίας για μεταγενέστερη ημερομηνία (μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς). Σε ασθενείς με σύνδρομο ενδοκρανιακής υπέρτασης, η τραχειοστομία δεν συνιστάται λόγω του υψηλού κινδύνου αύξησης της ICP με διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης, αλλαγές στη θέση και αλλαγές στις παραμέτρους αερισμού. Στη μελέτη μας, η PDT σε ασθενείς με παρακολούθηση ICP πραγματοποιήθηκε όταν ήταν κλινικά απαραίτητο μετά τη σταθεροποίηση της ICP. Σε περιπτώσεις όπου καταγράφηκε ανύψωση της ICP κατά τη μείωση του άκρου της κεφαλής του κρεβατιού σε οριζόντιο επίπεδο, η PDT πραγματοποιήθηκε χωρίς κύλινδρο κάτω από τους ώμους και το κεφάλι του κρεβατιού ανυψωμένο κατά 30°. Η άτυπη τοποθέτηση του ασθενούς απαιτούσε PDT με βιντεοϊνοσκοπικό έλεγχο. Για να αποφευχθούν διαταραχές αερισμού (υπερκαπνία), η διάρκεια της ινοσκόπησης ελαχιστοποιήθηκε όσο το δυνατόν περισσότερο και χρησιμοποιήθηκε μόνο τη στιγμή της τραχείας παρακέντησης και της εισαγωγής του μεταλλικού αγωγού-χορδής σε σχήμα J. Ο βιντεοϊνοσκοπικός έλεγχος επιτρέπει στον γιατρό που εκτελεί την παρακέντηση της τραχείας να ενεργεί ανεξάρτητα (δεν χρειάζονται οδηγίες από τον βρογχοσκόπο), γεγονός που μειώνει τον χρόνο χειρισμού. Στη μελέτη μας, σημειώθηκαν 12 επεισόδια αύξησης της ICP που δεν διήρκεσαν περισσότερο από 2 λεπτά με γρήγορη επιστροφή στο αρχικό επίπεδο.Υποδόριο εμφύσημα στον αυχένα Ανιχνεύθηκε υποδόριο εμφύσημα σε 5 περιπτώσεις. Μπορεί να αναπτυχθεί όταν το αναπνευστικό μείγμα εισέλθει κάτω από το δέρμα με ασχηματισμένη στομία ή ως αποτέλεσμα βλάβης στον βλεννογόνο της τραχείας κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων παρακεντήσεων με βελόνα. Εάν η περιχειρίδα στεγανοποίησης είναι χαμηλότερη, το ελάττωμα του βλεννογόνου του εμφυσήματος υποχωρεί από μόνο του. Το υποδόριο εμφύσημα μπορεί να συνδυαστεί με πνευμοθώρακα, επομένως είναι απαραίτητη η ακτινογραφία θώρακος. Ο πνευμοθώρακας έχει εντοπιστεί σε δύο περιπτώσεις, με παρατραχειακή τοποθέτηση σωλήνα τραχειοστομίας και σε ασθενή με βλάβη του βλεννογόνου της τραχείας κατά τη διασωλήνωση. Και στις δύο περιπτώσεις, ο πνευμοθώρακας ανιχνεύθηκε κλινικά κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Μια επείγουσα ακτινογραφία θώρακος επιβεβαίωσε τη διάγνωση. Για την επίλυση του πνευμοθώρακα, η υπεζωκοτική κοιλότητα παροχετεύθηκε με ενεργή αναρρόφηση και στις δύο περιπτώσεις Αποσωληνισμός Σε δύο ασθενείς, ο αποσωληνισμός έγινε εντός 24 ωρών και σε έναν την τρίτη ημέρα μετά την PDT. Σε δύο περιπτώσεις, η αιτία της αποσωλήνωσης ήταν η περιστροφή του ασθενούς σε συνδυασμό με ανεπαρκώς ασφαλή στερέωση του σωλήνα τραχειοστομίας. Στον τρίτο ασθενή, ο αποσωλήνωση έλαβε χώρα στο πλαίσιο της κινητικής διέγερσης. Οι ασθενείς αυτοί υποβλήθηκαν σε επείγουσα στοματοτραχειακή διασωλήνωση της τραχείας και διόρθωση αναπνευστικών διαταραχών στο πλαίσιο του μηχανικού αερισμού. Η τοποθέτηση σωλήνα τραχειοστομίας κατά μήκος της υπάρχουσας πορείας έγινε υπό βρογχοσκοπικό έλεγχο. Ο σχηματισμός στομίων μετά από PDT διαρκεί 5-7 ημέρες. Πριν από το σχηματισμό της στομίας, είναι σχεδόν αδύνατο να εγκατασταθεί ένας σωλήνας χωρίς οδηγό σύρμα. Ως εκ τούτου, για επείγουσα αντιμετώπιση των αεραγωγών, σε περίπτωση τυχαίας αποσωλήνωσης εντός 5 ημερών μετά την PDT, θα πρέπει να γίνει πρώτα διαλαρυγγική διασωλήνωση, ακολουθούμενη από αποκατάσταση της τραχειοστομίας.

Παραβίαση αερισμού μετά από PDT

Διαταραχές αερισμού σημειώθηκαν σε δύο παρατηρήσεις εντός 24 ωρών μετά την PDT κατά τη διάρκεια της αποσωλήνωσης του ασθενούς και σε δύο παρατηρήσεις μέχρι την υποχώρηση του πνευμοθώρακα.Λοίμωξη του τραύματος στην πρώιμη περίοδο καταγράφηκε σε μία περίπτωση 0,2%, αυτή η επιπλοκή είναι χαρακτηριστική για μια πιο καθυστερημένη περίοδος. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι το τραύμα της τραχειοστομίας είναι κυρίως μολυσμένο και απαιτεί ειδική τακτική διαχείρισης. Έλεγχος λοιμώξεων, αποτελεσματική εμπειρική θεραπεία, θεραπεία με αντισηπτικά. Στις συνθήκες μας, ένα καλό αποτέλεσμα επιτεύχθηκε όταν χρησιμοποιήθηκε μια αλοιφή με βάση την πολυβιδόνη-ιώδιο Συμπέρασμα: Στη μελέτη μας, δεν υπήρχαν θάνατοι που να σχετίζονται με PDT. Δεν υπήρξαν επιπλοκές όπως βλάβη στο οπίσθιο τοίχωμα της τραχείας, ρήξη της τραχείας, καταστροφή της περιχειρίδας του ενδοτραχειακού σωλήνα, ήταν δυνατό να αποφευχθεί η αιμορραγία άνω των 250 ml ή να απαιτηθεί χειρουργική διακοπή. Δεν υπήρξαν επιπλοκές που να απαιτούν μετάβαση σε ανοιχτή χειρουργική τραχειοστομία.

Το πλεονέκτημα της PDT είναι η δυνατότητα εκτέλεσης της επέμβασης χωρίς ενίσχυση κάτω από τους ώμους και ανυψωμένο άκρο κεφαλής, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό για ασθενείς με νευροχειρουργική παθολογία. Ο βρογχοσκοπικός έλεγχος διευκολύνει σημαντικά την εκτέλεση της επέμβασης PDT, αυξάνει την ασφάλεια και μειώνει τον αριθμό των επιπλοκών. Μέχρι σήμερα, είναι ο μόνος αποδεδειγμένος τρόπος πρόληψης του τραύματος στο οπίσθιο τοίχωμα της τραχείας. Η επίδραση της διαφώτισης κατά την ινοσκόπηση καθιστά δυνατή την επαλήθευση του εντοπισμού της θέσης παρακέντησης Οι επιπλοκές που αναπτύχθηκαν κατά τη διάρκεια της PDT και στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο σε νευροχειρουργικούς ασθενείς ήταν ασήμαντες, ο αριθμός τους δεν είναι μεγάλος και δεν υπερβαίνει τον αριθμό των επιπλοκών σύμφωνα με πολυκεντρικοί ξένοι ερευνητές. Η εμπειρία μας επιβεβαιώνει την άποψη του M. Beiderlinden ότι ο αριθμός και η σοβαρότητα των επιπλοκών εξαρτάται από την εμπειρία και την ετοιμότητα της χειρουργικής ομάδας και του ιατρικού προσωπικού που φροντίζει τον ασθενή.

Βιβλιογραφία

1. Savin I.A., Goryachev A.S., Gorshkov K.M. Διαδερμική διατατική τραχειοστομία στην οξεία περίοδο σε ασθενείς με διεισδυτική κρανιοπροσωπική κάκωση που επιπλέκεται από ενδοκρανιακή υπέρταση. Anesthesiology and Resuscitation №6, 2006.pp65-68
2. Beiderlinden Martin, Martin Karl Walz, Andreas Sander. Επιπλοκές της βρογχοσκοπικά καθοδηγούμενης διαδερμικής διατατικής τραχειοστομίας: πέρα ​​από τη μάθηση Ιατρική Εντατικής Θεραπείας, Τόμος 28, Αριθμός 1, Ιανουάριος, 2002, σελ. 59-62
3. Ben Nun et al Διαδερμική τραχειοστομία σε ασθενείς με κατάγματα αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης - εφικτό και ασφαλές Interact CardioVasc Thorac Surg 2006;5:427-429.
4. Berrouschot J, Oeken J, Steiniger L, Schneider D. Περιεγχειρητικές επιπλοκές διαδερμικής διαστολής τραχειοστομίας. Laryngoscope 1997, 107:1538-1544
5. Byhahn et al Διαδερμική Τραχειοστομία Ciaglia Blue Rhino Versus the Basic Ciaglia Technique of Percutaneous Dilational Tracheostomy -- _-- Anesthesia & Analgesia 2000 91 (4) 882
6. Byhahn C, Lischke V, Meininger D, et al. Περιεγχειρητικές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της διαδερμικής τραχειοστομίας σε παχύσαρκους ασθενείς. Anesthesia 2005; 60:12–15
7. Chen Y, Wang Y, Sun W, Li X. Εφαρμογή διαδερμικής διατατικής τραχειοστομίας σε ασθενείς με νευροχειρουργικό κώμα. Chin Med J (Engl) 2002; 115:1345–1347
8. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Εκλεκτική διαδερμική διατατική τραχειοστομία. Μια νέα απλή διαδικασία δίπλα στο κρεβάτι. προκαταρκτική αναφορά. Chest 1985; 87:715-719
9. Ενδοσκόπηση με υποβοηθούμενη βίντεο Ciaglia P, όχι απλώς ενδοσκόπηση, για διαδερμική διατατική τραχειοστομία θώρακα. 1999, 115:915-916
10. Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M. Διαδερμική διατατική τραχειοστομία έναντι χειρουργικής τραχειοστομίας σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Critcare 2006; 10: R55
11. Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, Chevrolet JC. Διαδερμική ή χειρουργική τραχειοστομία: μια μετα-ανάλυση. Crit Care Med 1999; 27:1617–1625
12. Flaatten H, Gjerde S, Heimdal JH, Aardal S. Η επίδραση της τραχειοστομίας στην έκβαση σε ασθενείς της μονάδας εντατικής θεραπείας. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50:92-8
13. Griggs WM, Worthley LI, Gilligan JE, et al. Μια απλή τεχνική διαδερμικής τραχειοστομίας. Surg Gynecol Obstet 1990; 170:543–545
14. Goh K, Teoh W,. Chan Ch: Τραχειοστομία σε βαρέως πάσχοντες νευροχειρουργικούς ασθενείς. Annals of the College of Surgeons of Hong Kong Volume 5, Issue 1 Page A5 - Φεβρουάριος 2001
15. Hazard P, Jones C, Benitone J Συγκριτική κλινική δοκιμή τυπικής χειρουργικής τραχειοστομίας με διαδερμική τραχειοστομία. Crit Care Med 1991, 19.1018-1024
16. Jacobs S, Al Rasheed A M, Effects of a Simple Protocol on Infective Complications in Intensive Care Unit Patients Undergoing Percutaneous Dilatational Tracheostomy, Respir Care 2003;48(1):29–37
17. Kerwin AJ, Croce MA, Timmons SD, Maxwell RA, Effects of Fiberoptic Bronchoscopy on Intracranial Pressure in Patients with Brain Injury: A Prospective Clinical Study, J Trauma 2000 May;48(5):878-82;
18. Marelli, D, Paul, A, Manolidis, S, et al (1990) Ενδοσκοπική καθοδηγούμενη διαδερμική τραχειοστομία: πρώιμα αποτελέσματα μιας διαδοχικής δοκιμής. J Trauma 30,433-435
19. Mayberry JC; WuIC; Goldman R.K.; Κάθαρση αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης και επέκταση αυχένα κατά τη διάρκεια διαδερμικής τραχειοστομίας σε ασθενείς με τραύματα Crit Care Med 2000 Oct;28(10):3436-40
20. Paul, Α, Marelli, D, Chiu, CJ, et al (1989) Διαδερμική ενδοσκοπική τραχειοστομία. Ann Thorac Surg 47,314-315
21. Polderman KH, Spijkstra JJ, de Bree R, Christiaans HM, Gelissen HP, Wester JP, Girbes AR: Διαδερμική διατατική τραχειοστομία στη ΜΕΘ: βέλτιστη οργάνωση, χαμηλά ποσοστά επιπλοκών και περιγραφή μιας νέας επιπλοκής. Chest 2003, 123: 1595-1602
22. Reilly P. M, R. F. Sing, F. A. Giberson. Υπερκαρβία κατά τη διάρκεια της τραχειοστομίας: σύγκριση της διαδερμικής ενδοσκοπικής, διαδερμικής Doppler και τυπικής χειρουργικής τραχειοστομίας Intensive Care Medicine, Τόμος 23, Αριθμός 8 / Αύγουστος, 1997, σελ. 859-864
23. Roppolo L P, Walters K: Διαχείριση αεραγωγών σε νευρολογικές επείγουσες καταστάσεις. Neurocritical Care 2004 1:405-414
24. Rumbak MJ, Newton M, Truncale Τ, et al. Μια προοπτική, τυχαιοποιημένη, μελέτη που συγκρίνει την πρώιμη διαδερμική διαστολική τραχειοτομή με την προοδευτική διαλαρυγγική διασωλήνωση (καθυστερημένη τραχειοτομή) σε βαρέως πάσχοντες ιατρικούς ασθενείς. Crit Care Med 2004; 32:1689–1694
25. Silvester W., Goldsmith D. et al. Διαδερμική έναντι χειρουργικής τραχειοστομίας: Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη με μακροχρόνια παρακολούθηση Crit Care Med 2006 Vol. 34 No 8 p1-8

Οι κύριες διεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν αιμορραγία και βλάβη οργάνων.

Αιμορραγία

Η πρόληψη της αιμορραγίας στο χειρουργικό τραπέζι έχει ως εξής:

Καλή γνώση τοπογραφικής ανατομίας στον τομέα της παρέμβασης.

Επαρκής πρόσβαση για λειτουργία υπό οπτικό έλεγχο.

Λειτουργία σε «ξηρό τραύμα» (προσεκτικό στέγνωμα κατά την επέμβαση, διακοπή ελάχιστης αιμορραγίας, που δυσκολεύει τη διάκριση σχηματισμών στο τραύμα).

Η χρήση επαρκών μεθόδων αιμόστασης (με αγγεία ορατά στο μάτι, προτιμήστε τις μηχανικές μεθόδους διακοπής της αιμορραγίας - απολίνωση και ραφή).

Τραυματισμός οργάνων—Για να αποφευχθεί ο διεγχειρητικός τραυματισμός οργάνων, θα πρέπει να ακολουθούνται οι ίδιες αρχές όπως και στην πρόληψη της αιμορραγίας. Επιπλέον, είναι απαραίτητη μια προσεκτική, προσεκτική στάση στους ιστούς.

Είναι σημαντικό να ανιχνεύσετε τις ζημιές που προκλήθηκαν στο χειρουργικό τραπέζι και να τις εξαλείψετε επαρκώς. Οι πιο επικίνδυνοι τραυματισμοί δεν αναγνωρίζονται κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Διεγχειρητική πρόληψη μολυσματικών επιπλοκών

Η πρόληψη των μολυσματικών μετεγχειρητικών επιπλοκών πραγματοποιείται κυρίως στο χειρουργικό τραπέζι. Εκτός από την αυστηρότερη τήρηση της ασηψίας, πρέπει να δοθεί προσοχή στους ακόλουθους κανόνες.

Αξιόπιστη αιμόσταση - Με συσσώρευση στην κοιλότητα του τραύματος, ούτε καν ένας μεγάλος αριθμόςαίματος, αυξάνεται η συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών, γεγονός που σχετίζεται με τον γρήγορο πολλαπλασιασμό των μικροοργανισμών σε ένα καλό θρεπτικό μέσο.

Επαρκής παροχέτευση - Η συσσώρευση οποιουδήποτε υγρού στο χειρουργικό τραύμα αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών.

Προσεκτικός χειρισμός ιστών - Η συμπίεση των ιστών με όργανα, το υπερβολικό τέντωμα τους, τα δάκρυα οδηγούν στο σχηματισμό μεγάλου αριθμού νεκρωτικών ιστών στο τραύμα, οι οποίοι χρησιμεύουν ως υπόστρωμα για την ανάπτυξη μόλυνσης.

Αλλαγή οργάνων και καθαρισμός των χεριών μετά από στάδια μόλυνσης - Αυτό το μέτρο χρησιμεύει για την πρόληψη της επαφής και της μόλυνσης του εμφυτεύματος. Πραγματοποιείται μετά την ολοκλήρωση της επαφής με το δέρμα, τη συρραφή των κοιλοτήτων, την ολοκλήρωση των σταδίων που σχετίζονται με το άνοιγμα του αυλού εσωτερικά όργανα.

Περιορισμός της παθολογικής εστίας και εκκένωση του εξιδρώματος - Μέρος των επεμβάσεων περιλαμβάνει την επαφή με ένα μολυσμένο όργανο, μια παθολογική εστία. Είναι απαραίτητο να περιοριστεί η επαφή με άλλους ιστούς με αυτό. Για να γίνει αυτό, για παράδειγμα, το φλεγμονώδες προσάρτημα τυλίγεται σε μια χαρτοπετσέτα. Πρωκτόςκατά την εκρίζωση του ορθού, συρράπτεται προκαταρκτικά με ράμμα με κορδονάκι. Κατά το σχηματισμό εντερικών αναστομώσεων, πριν από το άνοιγμα του εσωτερικού αυλού, η ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα περιορίζεται προσεκτικά με χαρτοπετσέτες. Η ενεργή αναρρόφηση κενού χρησιμοποιείται για την αφαίρεση πυώδους εξιδρώματος ή περιεχομένου που ρέει από τον αυλό των εσωτερικών οργάνων.

Εκτός από τις παθολογικές εστίες, περιορίζουν αναγκαστικά το δέρμα, αφού, παρά την επανειλημμένη επεξεργασία, μπορεί να γίνει πηγή μικροχλωρίδας.

Θεραπεία του τραύματος κατά τη διάρκεια της επέμβασης με αντισηπτικά διαλύματα - Σε ορισμένες περιπτώσεις, η βλεννογόνος μεμβράνη αντιμετωπίζεται με αντισηπτικά, παρουσία εξιδρώματος, η κοιλιακή κοιλότητα πλένεται με διάλυμα nitrofural, τα τραύματα αντιμετωπίζονται με ιωδιούχο ποβιδόνη πριν από τη συρραφή .

Αντιβιοτική προφύλαξη - Για να μειωθεί ο κίνδυνος μολυσματικών μετεγχειρητικών επιπλοκών, είναι απαραίτητο κατά τη διάρκεια της επέμβασης στο πλάσμα του αίματος του ασθενούς να υπάρχει βακτηριοκτόνος συγκέντρωση του αντιβιοτικού. Η συνέχιση της χορήγησης του αντιβιοτικού στο μέλλον εξαρτάται από τον βαθμό μόλυνσης.

Ενδείξεις για επέκταση του πεδίου της επιχείρησης

Μέθοδος καισαρικής τομής

Ενδείξεις και αντενδείξεις για καισαρική τομή στον τοκετό

Ενδείξεις και αντενδείξεις για καισαρική τομή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

II κύριο μέρος.

III Τελικό μέρος.

Ταξινόμηση σοκ

Αιμορραγικό σοκ

Η ανάπτυξη αιμορραγικού σοκ οδηγεί σε υπερβολική απώλεια αίματος 1000 ml, δηλ. απώλεια άνω του 20% του BCC, ή 15 mlαίμα επάνω 1 κιλόσωματικό βάρος. Η απώλεια αίματος που υπερβαίνει τα 1500 ml (πάνω από το 30% του BCC) θεωρείται μαζική και αποτελεί άμεση απειλή για τη ζωή μιας γυναίκας. Απώλεια αίματος έως 10% BCC (500-700 ml) αντισταθμίζεται με την αύξηση του τόνου των φλεβών, οι υποδοχείς των οποίων είναι πιο ευαίσθητοι στην υποογκαιμία. Ταυτόχρονα, ο καρδιακός ρυθμός, η αρτηριακή πίεση και η αιμάτωση των ιστών δεν αλλάζουν σημαντικά.

Στάδιο Ι - εύκολο:αντιρροπούμενο αιμορραγικό σοκ (σύνδρομο χαμηλής εξώθησης, κρίση μακροκυκλοφορίας).

Αναπτύσσεται με απώλεια αίματος 700-1300 ml αίματος, που είναι 15-25% του BCC (κατά μέσο όρο 20%) ή 1-1,5% του σωματικού βάρους. Δείκτης σοκ (Algover) από 0,5 έως 0,7, δηλ. προσεγγίζει 1. CVP - 5-15 cm της στήλης νερού. Κλινικά - διέγερση, ευφορία, μειωμένη ευαισθησία στον πόνο, δίψα, αδυναμία, εφίδρωση. Διατηρείται η συνείδηση, η θερμοκρασία είναι φυσιολογική ή μειωμένη, μέτρια ταχυκαρδία (έως 100 V "), η αρτηριακή πίεση είναι φυσιολογική ή ελαφρά υπόταση (αλλά όχι μικρότερη από 100 mm Hg), οι καρδιακοί ήχοι πνίγονται, οι περιφερικές φλέβες πυκνώνουν, ο Ht μειώνεται, Hb 100 g/l, διαφορετική ισο- ή υπερπηκτικότητα.

ΙΙ στάδιο -Με μέτριας βαρύτητας:μη αντιρροπούμενο αναστρέψιμο αιμορραγικό σοκ (προς τηνκρίση μικροκυκλοφορίας).

Αναπτύσσεται με απώλεια αίματος dt 25% έως 40% του BCC (μέσος όρος 30-35%) 1,5-3% του σωματικού βάρους; 1300-1800 ml. Δείκτης σοκ 1,5-2. CVP κάτω από 5 cm στήλης νερού.

Ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, το δέρμα είναι χλωμό, υγρό, κρύο, ακροκυάνωση. Ένα χλωμό σημείο στο κρεβάτι του νυχιού (που σχηματίζεται από την πίεση) εξαφανίζεται αργά, υποδηλώνοντας γενικευμένο σπασμό των περιφερειακών αγγείων. Η συστολική αρτηριακή πίεση πέφτει στα 100-80 mm Hg. Τέχνη.; Καρδιακός ρυθμός \u003d 120-140 ", παλμός ασθενούς πλήρωσης. NPV - 20" και συχνότερα (απόδειξη πνεύμονα σοκ). Οι ήχοι της καρδιάς είναι πνιγμένοι. Στο ΗΚΓ, μείωση του τμήματος ST και επιπέδωση του κύματος Τ. Ολιγουρία (ωριαία παραγωγή ούρων 30 mm/h ή λιγότερο), η οποία σχετίζεται με μείωση της νεφρικής ροής αίματος (νεφρός καταπληξίας). Ο χρόνος πήξης του αίματος Lee-White είναι μεγαλύτερος από 10 V.

Στάδιο III - σοβαρό:μη αντιρροπούμενο μη αναστρέψιμο αιμορραγικό σοκ
(γενικευμένη βλάβη του κυκλοφορικού συστήματος, στάδιο ρεολογικών διαταραχών,

κρίση αιμόστασης).

Αναπτύσσεται με απώλεια αίματος από 40% έως 60% του BCC (μέσος όρος 50%) ή 3% του σωματικού βάρους ή 1800-2000 ml ή περισσότερο. Η υπόταση εξελίσσεται. Συστολική αρτηριακή πίεση 60 mm Hg. Τέχνη. και λιγότερα; Καρδιακός ρυθμός \u003d 140 in "και πιο συχνά, NPV πάνω από 30 in" (διαταραχή της εξωτερικής αναπνοής, πνευμονικό σοκ). Ανουρία, CVP πλησιάζει το 0, Ht πέφτει. Χρόνος πήξης αίματος σύμφωνα με Lee-White > 15". Ο σπασμός των τριχοειδών προχωρά. Το δέρμα είναι χλωμό, μαρμάρινο, κρύο, ακροκυάνωση. Απουσιάζει η συνείδηση.

Υπάρχουν ορατά σημάδια διαταραχής της πήξης. Το αίμα που ρέει από τη μήτρα χάνει την ικανότητά του να πήζει, εμφανίζονται υποδόριες αιμορραγίες - καταναλωτική πήξη. Υπόταση, υποογκαιμία, υποκαλιαιμία, οξέωση.

Στάδιο IV - τερματικό στάδιο:Ολική κυκλοφορική ανεπάρκεια

(κρίση αιμόστασης).

Το τελευταίο στάδιο του αγώνα για ζωή. Προδογωνική κατάσταση: η συνείδηση ​​είναι μπερδεμένη, η αναπνοή είναι ρηχή, η αρτηριακή πίεση δεν καθορίζεται, ο παλμός είναι μόνο στην καρωτίδα και στη μηριαία αρτηρία ή καθορίζεται από τον καρδιακό ρυθμό. Γκρι δέρμα, CVP - 0.

Αγωνία -η συνείδηση ​​απουσιάζει, οι έντονες αναπνευστικές διαταραχές, η αρτηριακή πίεση, ο παλμός δεν καθορίζονται, τα βιορεύματα του καρδιακού μυός είναι σε χαμηλό επίπεδο.

κλινικός θάνατος- διακοπή αναπνοής και καρδιακή δραστηριότητα 5-7».

Τα οφθαλμικά αντανακλαστικά απουσιάζουν.

Σύμπλεγμα θεραπευτικών μέτρων:

1. Αιμόσταση: ο όγκος και η φύση της παρέμβασης εξαρτώνται από την αιτία που προκάλεσε το αιμορραγικό σοκ και από το στάδιο του σοκ:

Μητροτονικοί παράγοντες;

Χειροκίνητη εξέταση της μήτρας.

Μέθοδος Genter - πιέζοντας το n / s με ένα χέρι και πιέζοντάς το στη σπονδυλική στήλη.

Μέθοδος Baksheev - οι σφιγκτήρες με φράχτη εφαρμόζονται στις αγγειακές δέσμες και ένα
σφιγκτήρας σφιγκτήρα εισάγεται στη μήτρα, και ο άλλος από την πλευρά του κόλπου, η μήτρα με
η επιβολή των σφιγκτήρων τραβιέται προς τα κάτω.

Μέθοδος Genkel-Tikanadze - ένας μαλακός σφιγκτήρας εφαρμόζεται μέσω του fornix στο παραμετρικό
ίνα για τη συμπίεση των αγγείων της μήτρας. Η μήτρα αποσύρεται προς τα δεξιά και οπίσθια, σφιγκτήρας
επάλληλα κάθετα στην αριστερή πλευρά της μήτρας. Οι σφιγκτήρες μπορούν να βρίσκονται 18-20 ώρες.

Ραφή κατά μήκος Lositskaya?

Ραφή σύμφωνα με τον Zyablov.

Επεξεργασία θόλων με αιθέρα.

Αφαίρεση μήτρας.

2. Εξασφάλιση επαρκούς υποστήριξης αναισθησίας: ενδοτραχειακή αναισθησία, τοπική αναισθησία.

3. Άμεση ανάρρωση από το σοκ.

Για να ολοκληρωθούν οι εργασίες, είναι απαραίτητο να σωστή επιλογήσύνθεση, όγκος, ρυθμός ITT.

Με απώλεια αίματος 1-1,5% συνολικό σωματικό βάρος όγκος του ITT είναι 150-180% από τον όγκο της απώλειας αίματος, μετάγγιση αίματος - 50-80% , η αναλογία κολλοειδών και κρυσταλλοειδών 1:1.

Με απώλεια αίματος 1,2-2% συνολικό σωματικό βάρος όγκος του ITT - 180%-220% από τον όγκο της απώλειας αίματος, μετάγγιση αίματος 70-110% από τον όγκο του ITT, η αναλογία κολλοειδών προς κρυσταλλοειδή 1:1,2. 1:1.

Με απώλεια αίματος περισσότερο 2% σωματικό βάρος, συνολικό όγκος του ITT - 200-250% από τον όγκο της απώλειας αίματος, μετάγγιση αίματος είναι 80-120% ; η αναλογία κολλοειδών προς κρυσταλλοειδή 1:1,2; 1:1,5.

Πρώτα 2 ώρες αναρρώνει 70% όγκος του χαμένου αίματος, ο οποίος καθορίζει τον ρυθμό μετάγγισης.

Στο 2ο στάδιορυθμός μετάγγισης αιμορραγικού σοκ 100-200 ml/min.

Στο 3ο - 250-500 ml / λεπτό.

Η ταχύτητα αυτή επιτυγχάνεται με καθετηριασμό της κεντρικής φλέβας και αρκετών περιφερικών.

Η εισαγωγή αντι-σοκ διαλυμάτων πολυοξιδίνης 400 ml, βολέκαμ 400 ml, ρεοπολιγλυυκίνης 400 ml, πολυγλουκίνης 400, (μπορεί να αναπτυχθεί πήξη αιμοαραίωσης) ρυθμός ένεσης 20 ml / λεπτό.

1. Ζελατινόλη 400 ml - το αιμοδυναμικό αποτέλεσμα αυξάνεται μετά από 2 ώρες.

Hemodez (BP |, υπεραιμία του δέρματος, δυσκολία στην αναπνοή - απενεργοποιήστε το hemodez και εγχύστε 10 ml CaCl 10% ενδοφλεβίως.

3. 5% γλυκόζη 500 ml; 6 μονάδες ινσουλίνη

4. NaCl 0,9% - 500 ml

5. Αλατούχα διαλύματα - trisol, disol, chlosol, trisamine 250 ml IV; λακτοάλας 500 IV;

6. 5 ml ασκορβικού οξέος 5%.

7. 5 ml 5% - unitiol (αντιοξειδωτικό), 100 mg κοκαρβοξυλάσης. 4-6 ml δικυνόνης ή
εταμσυλικό Na;

8. Για τη βελτίωση της νεφρικής ροής του αίματος 10 ml διαλύματος ευφιλίνης 2,4%, 5 ml τρεντάλ.

9. Για την καταπολέμηση της οξέωσης 5% διάλυμα διττανθρακικού νατρίου 100 ml;

10. Dimedrol 2 ml 1%, suprastin 2 ml 2%;

11. Ελλείψει συνδρόμου ανοιχτής βρύσης, IV αργά "ντοπαμίνη" 1 ml σε 150 ml
φυσιολογικό ορό ή 0,3-0,5 mezaton, 0,3-0,5 2% νορεπινεφρίνη;

12. Γλυκοκορτικοειδή: πρεδνιζολόνη 30-60 mg (ημέρα 120 mg), δεξαζόνη 4-8 mg (ημέρα 12 mg),
υδροκορτιζόνη 125-250 mg (ημέρα 1500 mg) - αποτρέπει την ανάπτυξη RDS.

13. Αφαιρέστε την περιφερική αγγειοσύσπαση 2 ml 2% no-shpa.

14. Για τόνωση της διούρησης: ευφιλίνη, λάσιξ 40-80 mg, ριβοξίνη.

15. Μεταφορά - σε οριζόντια θέση, με το κεφάλι χαμηλωμένο, σε νοσοκομείο επιπέδου 3 με 24ωρη υπηρεσία της ομάδας ανάνηψης και χειρουργικής.

Κοινός πρόληψη της μαιευτικής αιμορραγίαςστοχεύει κυρίως στην πρόληψη της υποτονικής αιμορραγίας και δεν μπορεί να είναι αρκετά αποτελεσματική για την πιο απειλητική για τη ζωή μαζική μαιευτική αιμορραγία, καθώς οφείλονται κυρίως σε άλλα αίτια. Υπάρχει ανάγκη βελτίωσης της μαιευτικής τακτικής στην αποκόλληση του πλακούντα και στον προδρομικό πλακούντα, καθώς αυτές οι παθολογικές καταστάσεις επιπλέκονται συχνότερα από μαζική μαιευτική αιμορραγία.

Κύριος:

1. Μαιευτική: σχολικό βιβλίο / εκδ. Γ.Μ. Savelieva, R.I. Shalina, L.G. Sichinava, O.B. Panina, M.A. Κουρτσέρα. - M, "Geotar-med.", 2009.- 656 σελ.
2. Abramchenko V.V. Κλασική μαιευτική σε 2 τόμους. - Αγία Πετρούπολη, "Elbi-S.-Pb.", 2007.
3. Ailamazyan E.K., Novikov B.N., Pavlova L.P. κ.λπ. Μαιευτική: ένα εγχειρίδιο για το μέλι. πανεπιστήμια. 4η έκδ. S.-Pb.: 2009.- 528 p.
4. Bodyazhina V.I., Semenchenko I.B. Μαιευτική. Φροντιστήριο. Rostov-on-D.: Phoenix, 2003.- 420 p.

Πρόσθετος:

1. Μαιευτική. Εθνική ηγεσία / επιμ. Η Ε.Κ. Ailamazyan, V.I. Κουλάκοβα, Β.Ε. Radzinsky, G.M. Σαβέλιεβα. - Μ. "Geotar-med.", 2009.- 1200 σελ.
2. Μαιευτική. Πορεία διαλέξεων: σχολικό βιβλίο / επιμ. ΕΝΑ. Στριζάκοβα, Α.Ι. Davydova - M., "Geotar-med.", 2009.- 456 p.
3. Μαιευτική και Γυναικολογία. Κλινικές οδηγίες. Τεύχος 2 / εκδ. ΣΕ ΚΑΙ. Κουλάκοφ. - Μ., «Geotar-med.», 2008.- 560 σελ.
4. Μαιευτική και Γυναικολογία. Κλινικές οδηγίες. Τεύχος 3 / επιμ. Γ.Μ. Savelieva, V.N. Serov, G.T. Sukhikh - M., "Geotar-med.", 2008.- 880 p.

5. Εξωνοσοκομειακή περίθαλψη στη μαιευτική και γυναικολογία: ένας πρακτικός οδηγός / εκδ. ΕΙΝΑΙ. Sidorova, T.V. Ovsyannikova, Ι.Ο. Μακάροφ. – Μ.: MEDpress-inform, 2009.- 720 σελ.

6. Διαφορική διάγνωση στη μαιευτική και γυναικολογία / περ. από τα Αγγλικά. εκδ. Τ. Χόλινγκγουορθ. - Μ., «Geotar-med.», 2010.- 400 σελ.

1. Γυναικεία διαβούλευση: οδηγός / εκδ. V.E. Radzinsky. - Μ., «Geotar-med.», 2008.- 480 σελ.
2. Makarov O.V. Μαιευτική. Κλινικές διαλέξεις: σχολικό βιβλίο - Μ., "Geotar-med.", 2007.- 640 σελ.

Θέμα διάλεξης: "Καισαρική τομή στη σύγχρονη μαιευτική"

Σκοπός της διάλεξης:

Να εξοικειωθούν οι μαθητές με τις ενδείξεις, τις συνθήκες, την τεχνική της καισαρικής τομής υπό το πρίσμα των σύγχρονων εννοιών. Δώστε μια επισκόπηση των τύπων λειτουργιών. Ενημερώστε τους μαθητές για την πορεία και τη διαχείριση της μετεγχειρητικής περιόδου, τις πιθανές επιπλοκές και τα αποτελέσματα για τη μητέρα και το έμβρυο.

Σχέδιο διάλεξης:

Ιστορικό ερωτήσεων. Ενδείξεις, προϋποθέσεις. Προετοιμασία για την επέμβαση. Τεχνική λειτουργίας.

Κλασική καισαρική τομή, καισαρική τομή στο κάτω τμήμα της μήτρας. Η πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου.

Επιπλοκές. Μητρικά και εμβρυϊκά αποτελέσματα, πρόγνωση.

Η καισαρική τομή είναι η πιο συχνή επέμβαση στη μαιευτική. Στη Ρωσία, η συχνότητα των καισαρικών τομών έχει τριπλασιαστεί τα τελευταία 10 χρόνια (από 3,3% το 1985 σε 13,0% το 1997 και 15% το 2002) και συνεχίζει να αυξάνεται. Η βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής, η βελτίωση της αναισθησίας, η σωστή μετεγχειρητική αντιμετώπιση της λοχείας μετά από καισαρική τομή μας επιτρέπουν να σκεφτούμε τον τοκετό από την κοιλιακή οδό.

Ετσι, καισαρική τομήείναι μια χειρουργική επέμβαση κατά την οποία το έμβρυο και ο πλακούντας αφαιρούνται μέσω τομής στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα (λαπαροτομία) και στη μήτρα (υστεροτομή).

Διακρίνω κοιλιακόςκαισαρική τομή, που γίνεται με ανατομή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και κολπικόςμέσω του πρόσθιου τοιχώματος του κόλπου.

Εάν γίνει καισαρική τομή για να τερματιστεί μια εγκυμοσύνη μεταξύ 16 και 28 εβδομάδων κύησης, τότε αυτό ονομάζεται c / s "μικρό".

Η καισαρική τομή κοιλίας γίνεται σε περιπτώσεις που ο τοκετός μέσω του φυσικού καναλιού τοκετού είναι είτε αδύνατος είτε ενέχει κίνδυνο για τη μητέρα και το έμβρυο.

Παραδοσιακά, πρέπει να διακρίνονται απόλυτες και σχετικές ενδείξεις για καισαρική τομή.

Προς την απόλυτες αναγνώσειςπεριλαμβάνουν επιπλοκές της εγκυμοσύνης και του τοκετού, στις οποίες ο τοκετός μέσω του φυσικού καναλιού γέννησης αποτελεί θανάσιμο κίνδυνο για τη ζωή της γυναίκας. Σε αυτή την περίπτωση, γίνεται καισαρική τομή προς το συμφέρον της ζωής της μητέρας και οι αντενδείξεις δεν έχουν σημασία.

Προς την σχετικές αναγνώσειςΗ καισαρική τομή περιλαμβάνει καταστάσεις όπου δεν αποκλείεται η πιθανότητα τοκετού μέσω του φυσικού καναλιού τοκετού, αλλά ο κίνδυνος επιπλοκών στη ζωή της μητέρας και του παιδιού υπερβαίνει τον κίνδυνο επιπλοκών κατά τον κοιλιακό τοκετό.

Μπορεί να γίνει καισαρική τομή κατα την εγκυμοσύνη και στον τοκετό , σύμφωνα με απόλυτες και σχετικές ενδείξεις .

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, μπορεί να γίνει καισαρική τομή σχεδιασμένος και επείγον, γίνεται σύμφωνα με απόλυτες ή σχετικές ενδείξεις.

Απόλυτες αναγνώσεις:

απολύτως στενή λεκάνη (περίπου 6-7,5 cm ή λιγότερο).

πλήρης προδρομικός πλακούντας ή αιμορραγία με ατελή παρουσίαση.

όγκοι της μικρής λεκάνης (κυστώματα ωοθηκών, ινομυώματα της μήτρας, συμπεριλαμβανομένου του εντοπισμού του ισθμού του κόμβου, όγκοι της οστικής λεκάνης, καρκίνος του τραχήλου της μήτρας).

κυκλική στένωση του κόλπου.

απειλητική και αρχόμενη ρήξη της μήτρας, συμπεριλαμβανομένης της ουλής (μετά από c / s, συντηρητική μυομεκτομή, διατρήσεις κατά την άμβλωση, διαγνωστική απόξεση της μήτρας κ.λπ.)

παραμελημένη εγκάρσια θέση του εμβρύου.

ανατομική δυστοκία του τραχήλου της μήτρας;

κιρσοί του τραχήλου της μήτρας, του κόλπου, του αιδοίου.

προοδευτική πρόωρη αποκόλληση ενός πλακούντα που βρίσκεται φυσιολογικά.

εκλαμψία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στο πρώτο στάδιο του τοκετού.

καταστάσεις μετά από πλαστική χειρουργική στον τράχηλο και τον κόλπο, πλαστικές συριγγίων του ουρογεννητικού και εντερογεννητικού συστήματος.

μια ουλή στο περίνεο μετά τη συρραφή μιας ρήξης III βαθμού.

εγκάρσια θέση του εμβρύου.

συμφυσίτιδα, συμφυσοπάθεια;

βράκα παρουσίαση του εμβρύου με βάρος 3600 g ή περισσότερο και μικρότερο από 1500 g σε συνδυασμό με στενή λεκάνη και εκτεταμένη κεφαλή·

εξωσωματική γονιμοποίηση και εμβρυομεταφορά, τεχνητή γονιμοποίηση παρουσία άλλων επιπλοκών στη μητέρα και το έμβρυο.

χρόνια υποξία ή αναπτυξιακή καθυστέρηση.

ηλικία πρωτότοκων άνω των 30 ετών σε συνδυασμό με άλλη παθολογία.

μακρύ ιστορικό υπογονιμότητας σε συνδυασμό με άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες.

σακχαρώδη διαβήτη με την ανάγκη για πρόωρο τοκετό.

έντονη κυκλική στένωση του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου.

Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας;

εκλαμψία (εγκεφαλικό κώμα ή μη σπασμωδική εκλαμψία), προεκλαμψία με σπασμωδική ετοιμότητα, σοβαρή προοδευτική προεκλαμψία με νεφρική ηπατική ανεπάρκεια.

μεγάλο έμβρυο σε συνδυασμό με άλλη παθολογία.

δύο ή περισσότερες ουλές στη μήτρα μετά από καισαρική τομή.

έντονη συμφυσίτιδα?

μεγάλα ινομυώματα της μήτρας με εκφυλιστικές αλλαγές στους μυωματώδεις κόμβους.

Προοδευτική προεκλαμψία;

Σοβαρές εξωγεννητικές ασθένειες (επιπλεγμένη μυωπία, σακχαρώδης διαβήτης, καρδιαγγειακές παθήσεις, παθήσεις του νευρικού συστήματος).

Επακόλουθη εγκυμοσύνη με επιβαρυμένο μαιευτικό ιστορικό.

εξωγεννητικός καρκίνος?

Επιδείνωση του έρπητα των γεννητικών οργάνων.

Αιμολυτική νόσος του νεογνού και ημιτελές κανάλι γέννησης.

Απόλυτες αναγνώσεις:

προοδευτική πρόωρη αποκόλληση ενός χαμηλού πλακούντα.

ατελής προδρομικός πλακούντας παρουσία αιμορραγίας.

απειλητική και έναρξη ρήξης της μήτρας, συμπεριλαμβανομένης της ουλής.

κλινικά στενή λεκάνη?

λανθασμένη παρουσίαση και εισαγωγή της κεφαλής (μετωπιαία παρουσίαση, υψηλή ευθεία ορθοστασία του οβελιαίου ράμματος, οπίσθια όψη της παρουσίασης του προσώπου, οπίσθια βρεγματική ασυγκλιτική εισαγωγή.

ανωμαλίες της εργασιακής δραστηριότητας που δεν υπόκεινται σε ιατρική διόρθωση.

Πρόωρη ρήξη αμνιακού υγρού και έλλειψη επίδρασης από τη θεραπεία εντός 6-8 ωρών.

οξεία εμβρυϊκή υποξία?

Παρουσίαση και πρόπτωση των βρόχων του ομφάλιου λώρου.

αγωνία και ξαφνικός θάνατος τοκετού με ζωντανό έμβρυο.

Υπάρχουν επίσης προγραμματισμένες και επείγουσες καισαρικές τομές.

καισαρική τομή σύμφωνα με επείγουσες (ζωτικές) ενδείξεις γίνεται αποκλειστικά προς το συμφέρον της μητέρας, ανεξάρτητα από την ηλικία κύησης και την κατάσταση του εμβρύου.

Ωστόσο, εκτελούνται επεμβάσεις έκτακτης ανάγκης απόλυτες ενδείξεις από την πλευρά του εμβρύου:

εγκάρσια θέση του εμβρύου.

βράκα παρουσίαση εμβρύου βάρους άνω των 3500 g.

παρουσίαση και πρόπτωση των βρόχων του ομφάλιου λώρου με ζωντανό έμβρυο.

Έκταση της κεφαλής (μετωπιαία, πρόσθια όψη της παρουσίασης του προσώπου).

λανθασμένη εισαγωγή της κεφαλής: οπίσθια βρεγματική και υψηλή ευθεία ορθοστασία του οβελιαίου ράμματος).

οξεία εμβρυϊκή υποξία?

κατάσταση αγωνίας ή θανάτου της μητέρας με ζωντανό έμβρυο.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι επείγουσες ενδείξεις για C/S εμφανίζονται όχι μόνο στον τοκετό, αλλά και σε διάφορες ηλικίες κύησης.

Σχετικές ενδείξεις για καισαρική τομή από την πλευρά του εμβρύου:

προοδευτικό FPI?

πρόωρος τοκετός με βράκα παρουσίαση του εμβρύου.

σύνολο ενδείξεων.

Κατά την εκτέλεση καισαρικής τομής δεν λαμβάνονται υπόψη μόνο ενδείξεις, αλλά και συνθήκες υπό τις οποίες εκτελείται αυτή η λειτουργία :

ένα καλά εξοπλισμένο χειρουργείο.

η παρουσία ενός χειρουργού που διαθέτει χειρουργικό εξοπλισμό και είναι σε θέση να εξαλείψει τυχόν διεγχειρητικές επιπλοκές και, εάν είναι απαραίτητο, είναι σε θέση να επεκτείνει το πεδίο της χειρουργικής επέμβασης μέχρι την εκβολή της μήτρας, ο οποίος γνωρίζει πώς να εργάζεται στα κύρια αγγεία, ποιος είναι σε θέση να ράψει την ουροδόχο κύστη, το έντερο κ.λπ.

την παρουσία ενός ζωντανού ή βιώσιμου εμβρύου. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτή η περίσταση δεν έχει σημασία (PONRP, αιμορραγία με προδρομικό πλακούντα και προγεννητικά νεκρό έμβρυο, ρήξη μήτρας κ.λπ.).

κατά την εκτέλεση μιας επέμβασης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η παρουσία μόλυνσης και ο τόπος εντοπισμού της (κατά τη διάρκεια μιας σωτήριας επέμβασης, η παρουσία ή η απουσία μόλυνσης δεν έχει σημασία).

Θα πρέπει να ληφθεί η συγκατάθεση του ασθενούς για την επέμβαση και πιθανή διεύρυνση του όγκου.

Αντενδείξεις για τοκετό στην κοιλιά:

σοβαρή εμβρυϊκή υποξία, στην οποία δεν υπάρχει βεβαιότητα για τη γέννηση ενός ζωντανού υγιούς παιδιού.

ενδομήτρια εμβρυϊκός θάνατος?

καλά εδραιωμένες εμβρυϊκές δυσπλασίες που δεν είναι συμβατές με τη ζωή: ανεγκεφαλία, υδροκεφαλία, εγκεφαλική κήλη, δισχιδής ράχη.

την παρουσία πιθανής ή κλινικά σημαντικής λοίμωξης.

Η καισαρική κοιλιακή τομή δεν πρέπει να γίνεται μετά από αποτυχημένες προσπάθειες εφαρμογής μαιευτικής λαβίδας και κενού εξαγωγής - ο κίνδυνος γέννησης τραυματισμένου παιδιού και μόλυνσης της μητέρας είναι πολύ υψηλός.

Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι οι αντενδείξεις έχουν σημασία μόνο στις περιπτώσεις που η καισαρική τομή γίνεται σύμφωνα με σχετικές ενδείξεις. αλλά παραμελούνται κατά την εκτέλεση μιας επέμβασης σύμφωνα με απόλυτες ενδείξεις (προς το συμφέρον της ζωής της μητέρας).

Επί του παρόντος, η πιο ορθολογική μέθοδος καισαρικής τομής σε όλο τον κόσμο είναι η εγκάρσια τομή της στο κατώτερο τμήμα της μήτρας.

Η μέθοδος εκλογής για χειρουργική κοιλίας είναι η εγκάρσια τομή Pfannenstiel. Πλεονεκτήματα έναντι της κατώτερης μέσης λαπαροτομίας:

η ουλή στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα είναι πιο ανθεκτική και λιγότερο συχνά επιπλέκεται από μετεγχειρητικές κήλες.

η ουλή είναι πιο καλλυντική?

λιγότερο έντονη φλεγμονώδης αντίδραση από το περιτόναιο.

Οι ασθενείς σηκώνονται νωρίτερα, που είναι η πρόληψη της θρόμβωσης και της θρομβοεμβολής και άλλων επιπλοκών.

Γίνεται εγκάρσια τομή στη μήτρα στο κάτω τμήμα, η οποία έχει πλεονεκτήματα έναντι της κλασικής σωματικής:

το μυομήτριο ανοίγεται στη ζώνη χαμηλής αγγείωσης.

οι δέσμες μυών τρέχουν παράλληλα με τη γραμμή ανοίγματος εδώ, έτσι ώστε να απομακρύνονται μόνο, όχι να κόβονται.

Δεδομένου ότι η κυστεομητρική πτυχή μετατοπίζεται εύκολα στο κάτω τμήμα, δημιουργούνται όλες οι συνθήκες για ερμητικό περιτονισμό.

η ουλή σχηματίζεται πιο ανθεκτική, η συχνότητα ρήξης της είναι 6-20 φορές χαμηλότερη σε σύγκριση με τη σωματική.

Σε επόμενες εγκυμοσύνες, ο πλακούντας είναι λιγότερο πιθανό να προσκολληθεί στην περιοχή της ουλής.

λιγότερο συχνά υπάρχουν παραβιάσεις της ικανότητας εργασίας, της παραγωγικής λειτουργίας, του εμμηνορροϊκού κύκλου.

Τα κύρια στάδια της λειτουργίας:

1. Χημεία.

2. Άνοιγμα της κυστεομητρικής πτυχής και διαχωρισμός Κύστηκάτω, το κάτω τμήμα είναι εκτεθειμένο.

3. Στο κέντρο του κάτω τμήματος, γίνεται μια τομή με νυστέρι μήκους 2 cm (2 cm κάτω από την κυστεομητρική πτυχή) και στη συνέχεια, με τους δείκτες και των δύο χεριών, οι άκρες του τραύματος της μήτρας τεντώνονται σε 10- 12 cm στην εγκάρσια κατεύθυνση.

4. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί κομμένο Οι τροποποιήσεις του Derfler. Σε αυτή την περίπτωση, αφού γίνει μια μικρή τομή του κάτω τμήματος στο κέντρο με νυστέρι, κόβεται δεξιά και αριστερά τοξοειδές προς τα πάνω με ψαλίδι στο απαιτούμενο μέγεθος. Αυτή η τομή πρέπει να γίνει παρουσία ουλής στο κάτω τμήμα, παρουσία μεγάλου παρουσιαζόμενου τμήματος.

5. Αφαιρέστε προσεκτικά το παιδί ανάλογα με τη θέση, το παρουσιαστικό, την εμφάνισή του.

6. Μετά την αφαίρεση του εμβρύου, ο πλακούντας αφαιρείται με το τράβηγμα του ομφάλιου λώρου, μετά από τον οποίο ελέγχεται η μήτρα με το χέρι, η τουαλέτα της κοιλότητας της μήτρας και σε ορισμένες περιπτώσεις γίνεται απόξεση (με προεκλαμψία, ανωμαλίες προσκόλλησης πλακούντα, σε η απουσία πλήρους εμπιστοσύνης στην αφαίρεση τμημάτων του πλακούντα).

7. Ελέγξτε τη βατότητα του αυχενικού σωλήνα με ένα δάχτυλο, επεκτείνετε τον, εάν χρειάζεται, με διαστολέα Hegar.

8. Αλλάξτε γάντια.

9. Για μείωση της διεγχειρητικής απώλειας αίματος Χορηγούνται μητροτονικά φάρμακα: 1 ml διαλύματος 0,02% μεθυλεργομετρίνης. 1 ml (5 U) ωκυτοκίνη ή 1 ml (5 U) προσταγλανδίνη F2d. Τραβήξτε τις γωνίες της κοπής με περιφραγμένους σφιγκτήρες.

10. Η τεχνική της συρραφής της μήτρας είναι πολύ σημαντική:

Σύμφωνα με τον Eltsov-Strelkov - μεμονωμένα βλεννο-μυϊκά ράμματα με την κυκλοφορία των κόμβων στην κοιλότητα της μήτρας. Η δεύτερη σειρά είναι ξεχωριστά μυοσκελετικά ράμματα ή ένα συνεχές μυοσκελετικό ράμμα.

Αποκατάσταση του κάτω τμήματος με εφαρμογή μεμονωμένων μυοσκελετικών ραφών δύο σειρών χωρίς παγίδευση του βλεννογόνου.

Συνεχής γουναρωτή βελονιά δύο σειρών κατά Schlieden. Επιπλέον, η πρώτη σειρά (βλεννο-μυϊκή) εφαρμόζεται με τέτοιο τρόπο ώστε η ένεση να γίνεται από μέσα και η ένεση να γίνεται στο μυομήτριο.

Μονής σειράς διακοπτόμενα μυοσκελετικά ράμματα με χρήση συνθετικού υλικού ράμματος χωρίς παρακέντηση του ενδομητρίου (η συχνότητα των πυωδών-σηπτικών επιπλοκών μειώνεται κατά 2,5 φορές).

Ραφή catgut σε σχήμα 8.

11. Μετά την αποκατάσταση του κάτω τμήματος, γίνεται περιτονισμός με αποκατάσταση της κυστεομητρικής πτυχής με συνεχή ραφή.

12. Έλεγχος αιμόστασης, εξέταση οπίσθιου τοιχώματος της μήτρας, εξαρτήματα. Στεγνώστε την κοιλιακή κοιλότητα (τουαλέτα), αποκαταστήστε το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα σε στρώσεις.

Ενδείξεις για σωματική καισαρική τομή:

Η πρόσβαση στο κάτω τμήμα είναι αδύνατη ή μη πρακτική.

Έντονη διαδικασία κόλλας.

Κιρσοί στο κάτω τμήμα.

Μετά το κλείσιμο των κυστεομητρικών συριγγίων.

Εντόπιση ινομυωμάτων στην περιοχή του κάτω τμήματος.

Παρουσία όγκων των εξαρτημάτων.

Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας και των ωοθηκών.

Κεντρικός προδρομικός πλακούντας.

Γιγαντιαίο φρούτο.

Εγχείρηση σε ετοιμοθάνατο.

Οποιαδήποτε επέκταση του πεδίου της επέμβασης κατά την καισαρική τομή είναι ανεπιθύμητη και πρέπει να οφείλεται σε ισχυρές ενδείξεις:

η παρουσία μεγάλων ινομυωμάτων της μήτρας (ειδικά με υποσιτισμό στους κόμβους, υποβλεννογόνιο εντοπισμό των κόμβων).

η παρουσία όγκων των ωοθηκών.

την παρουσία καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Στην τελευταία περίπτωση, το απλή ή εκτεταμένη εκβολή της μήτρας με εξαρτήματα, ακολουθούμενη από συνδυασμένη ακτινοβολία και χημειοθεραπεία.

Αν κατά την επέμβαση διαπιστωθεί μήτρα κουβέλερ , στη συνέχεια μετά την εξαγωγή του εμβρύου αφαιρείται.

Τις περισσότερες φορές, ο τοκετός στην κοιλιά επεκτείνεται με στείρωση - αυτό πρέπει να αιτιολογείται αυστηρά: ιατρική γνωμάτευση σχετικά με την παρουσία σοβαρής ασθένειας, μυομετρική ανεπάρκεια μετά την αφαίρεση ενός υγιούς παιδιού, επιθυμία μιας γυναίκας να σταματήσει τη γεννητική λειτουργία, που εκτίθεται με τη μορφή μία δήλωση.

Είναι εξαιρετικά ανεπιθύμητο να επεκταθεί το εύρος της επέμβασης με τη διενέργεια συντηρητικής μυεκτομής, καθώς η συσταλτικότητα της μήτρας κατά τη μετεγχειρητική περίοδο είναι μειωμένη, ο κίνδυνος αποτυχίας ραφής της μήτρας και η ανάπτυξη περιτονίτιδας αυξάνεται.

(πρόληψη και θεραπείες)

Η καισαρική τομή είναι μια πολύ σοβαρή χειρουργική επέμβαση, κατά την οποία μπορεί να εμφανιστούν διάφορες δυσκολίες και επιπλοκές:

1. διαδικασία συγκόλλησης της ουρικής κοιλότητας (μετά από καισαρική τομή, διαταραγμένη έκτοπη κύηση, σκωληκοειδεκτομή, επανορθωτική πλαστική χειρουργική στη μήτρα), η οποία μπορεί να περιπλέξει σημαντικά την είσοδο στην κοιλιακή κοιλότητα και να προκαλέσει τραυματισμό στην ουροδόχο κύστη και τα έντερα.

2. δυσκολίες στην αφαίρεση της κεφαλής του εμβρύου.

3. αιμορραγία μετά την αφαίρεση του εμβρύου.

4. αγγειακή κάκωση α. μήτρα;

5. σύνδρομο αναρρόφησης.

6. σύνδρομο συμπίεσης αορτής-κάβαλος.

7. θρομβοεμβολικές επιπλοκές.

8. Εμβολή αμνιακού υγρού.

9. οξεία DIC.